双J管治疗妊娠期上尿路结石并顽固性肾绞痛29例

罗林

(广西壮族自治区北流市人民医院泌尿外科 广西北流 537400)

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组29例,年龄20～43岁,平均28.2岁;孕周12～34周,平均25周。21例孕前B超检查发现上尿路结石,其中3例有体外冲击波碎石后排石史。29例均行B超及尿常规、血常规、肾功能检查。B超证实为一侧输尿管结石17例,肾结石合并同侧输尿管结石3例,肾盂结石9例,右侧上尿路结石16例,左侧13例;轻度肾积水20例,中度肾积水9例;最大结石为3.5cm×2.3cm,最小为0.6cm×0.8cm。均有患侧腰部或腹部绞痛,伴恶心、呕吐16例,发热4例,肉眼血尿2例,尿路感染5例,血肌酐>200umol/L 1例。对发热或者合并尿路感染者静脉应用敏感抗生素;本组29例均行解痉止痛对症治疗至少48h效果不佳。产科会诊无先兆流产。

1.2 治疗方法

患者截石位消毒,2%利多卡因尿道黏膜表面麻醉,膀胱镜或输尿管镜下沿患侧输尿管开口逆行插入0.035英寸斑马导丝,如果在结石部位阻力明显,则回退和旋转导丝,从结石表面间隙送入导丝,再沿导丝推进德国贝朗医疗有限公司(B.Braun Melsungen AG)F5～F7双J管,不留置尿管,置管当天复查B超了解双J管和结石情况。置管成功并肾绞痛明显缓解者带管出院,合并尿路感染者继续抗感染至尿菌阴性,嘱适量多饮水,避免憋尿,定期复查B超、尿常规,分娩前每3～6个月视病情更换双J管,留置双J管至分娩后1～4周。

2 结果

本组29例全部置管成功,手术时间15～45min,平均26min。29例置管后肾绞痛均得到明显缓解,4例发热患者体温正常,9例肾积水减轻,6例输尿管结石被推回肾盂。双J管位置均固定良好,无自动脱出。术后5例出现排尿时腰部轻度不适,4例出现间歇性肉眼血尿,继发尿路感染2例。6例分娩前更换双J管1次。无流产等产科并发症。29例均足月分娩,剖宫产11例,阴道分娩18例,婴儿均健康。分娩后1～4周,查IVP或B超,7例结石已自行排出,11例行体外冲击波碎石治疗后结石被清除,8例行输尿管镜取石干净,3例择期行经皮肾镜取石后痊愈。取管时双J管表面有砂石附着6例。29例患者双J管留置2～9个月,平均4个月。

3 讨论

妊娠期虽然存在雌孕激素水平变化及增大的子宫压迫输尿管等易发生结石因素,但是抑制结石形成的物质滤出量也相应增多,使妊娠期尿石症并不常见,患病率仅为0.026%～0.531%,和非孕妇女相比并无明显提高[1]。妊娠期肾绞痛的发生与泌尿系统梗阻引起梗阻部位以上积液导致急性肾盂扩张及输尿管痉挛有关,造成梗阻的原因以结石多见[2]。其中以上尿路结石最为多见,肾绞痛起病急,疼痛较剧烈,常伴有恶心、呕吐、发热等症状。顽固性肾绞痛不仅给妊娠期妇女带来痛苦,影响胎儿的健康和发育,而且处理不当可能危及胎儿生命[3]。妊娠期并发肾绞痛治疗原则为解除梗阻,防止感染,确保母婴安全。对于上尿路结石,目前常用的治疗方法包括药物保守治疗、体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PCNL)、输尿管镜取石术、腹腔镜取石术以及开放手术等。药物保守治疗可让部分患者排石,但在结石直径＞6mm、嵌顿时间较长或结石远端输尿管狭窄时,药物治疗往往难以凑效,肾绞痛症状亦难以缓解。妊娠期肾绞痛最常见的并发症是早产,因此对妊娠期顽固性肾绞痛应积极实施外科治疗。体外冲击波碎石术(ESWL)严重影响胎儿健康,对孕妇而言,被多数学者列为禁忌证。开放手术取石创伤较大,住院时间较长,其主要并发症是流产或早产。经皮肾镜取石术(PCNL)、输尿管镜取石术、腹腔镜取石术也有一定的风险。因此我们认为,对妊娠期上尿路结石合并顽固性肾绞痛的治疗力求简单,以解除梗阻、缓解疼痛、防止并发症为目的,确保孕妇和胎儿安全;保守治疗不佳者可逆行输尿管安置双J管至妊娠结束后再进一步处理。

逆行输尿管安置双J管创伤小、手术时间短、恢复快,可有效解除上尿路结石引起的梗阻,迅速缓解肾绞痛。留置双J管期间,患者可有患侧腰部不适,主要原因为双J管的放置破坏膀胱输尿管的抗反流机制,加之妊娠期膀胱受子宫压迫,膀胱内压力升高,膀胱内尿液反流至肾脏造成肾区不适,同时可有肉眼血尿,主要为双J管膀胱端对膀胱黏膜的摩擦所致[4]。本组29例患者,用双J管治疗后5例出现排尿时腰部轻度不适,4例出现间歇性肉眼血尿,继发尿路感染2例,6例取管时双J管表面有砂石附着,均表现轻微,无严重并发症。

[1] 孙西钊,周水根.如何正确处理妊娠期尿石症(一)-病理生理与诊断[J].现代泌尿外科杂志,2003,8(4):187～189.

[2] 郭虎,龚继敏,夏玉真.妊娠期肾绞痛36例临床分析[J].现代妇产科进展,2004,13(3):230～231.

[3] 李益坚,杨罗艳,姚干,等.双J管在妊娠合并顽固性肾绞痛治疗中的应用[J].中华外科杂志,2005,22:17～18.

[4] 顾伟,徐耀庭,黄汝强,等.放置双J管治疗孕妇输尿管结石并发顽固性肾绞痛15例报告[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(11):742～744.