胃肠道间质瘤30例的诊断及外科治疗

李 丰

（河南省周口市中心医院普通外科，河南 周口 466000）

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）属于消化道的间叶源性肿瘤，常存在c-Kit基因和血小板源性生长因子基因德突变，多含梭形、上皮形或多形性细胞，是较为少见的消化道肿瘤，但同时是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，具有非定向分化的特征[1]。由于肿瘤细胞独立起源于胃肠道的间质干细胞，其预后不同于胃肠道的其他常见肿瘤，表现为临床无特异症状、术前诊断困难、治疗复杂多变。周口市中心医院2002年至2009年共收治GIST患者30例，现进行回顾性分析其临床资料，旨在探讨GIST的临床特点、诊断及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者30例，其中男性16例，女性14例；年龄31～72岁，中位年龄43岁。所有病例均经手术病理证实为胃肠道间质瘤。

1.2 临床表现

本组患者症状和体征表现为消化道出血18例（60%），其中消化道出血患者中伴腹痛伴8例；患者出现肠梗阻6例（20%），5例为不完全肠梗阻；体检可触及腹部肿块5例（16.7%）；1例患者出血量较大，出现失血性休克。

1.3 检查与术前诊断

本组患者术前行胃镜检查14例，其中10例显示黏膜下肿瘤，2例经病理确诊为GIST。消化道钡餐造影检查11例，其中9例显示胃肠道黏膜下肿块征象，胃或肠腔不同程度偏心性狭窄，呈部分外压性改变，3例显示胃肠黏膜破坏，2例表现为病变段肠管不完全梗阻。16层螺旋CT检查26例、阳性发现25例（96.2%），其中20例考虑可能胃间质瘤、4例考虑十二指肠肿瘤、1例考虑升结肠肿瘤，CT影像均表现为胃肠道壁内的软组织肿块，边界清楚，肿块多呈向腔外生长，形态不规则，多伴有不规则坏死或钙化。漏诊1例术中证实为空回肠交界处间质瘤。

1.3 手术治疗

本组30例患者均接受开腹手术治疗，其中1例因高龄体弱，肿瘤浸润固定仅取活检术，余29例为根治性间质瘤手术切除，其中2例由于肿瘤较大并弥漫位于胃小弯侧而行全胃切除术，胃大部切除术15例，胃部分楔形切除术4例，切缘均距肿瘤均2cm以上；十二指肠3、4段及近端部分空肠切除术4例，部分小肠切除术2例，右半结肠切除术1例。

2 结 果

2.1 病理及免疫组织化学结果

本组病例标本光镜下观察，依据细胞形态结合以前分类标准分为3型。①梭形细胞型22例（73.3%）：表现为肿瘤细胞多呈梭形、红染、胞浆较稀少，核长呈束状、杆状或呈栏栅状。②上皮样细胞型4例（13.3%）：表现为肿瘤细胞体积较肥大、胞浆较丰富透亮、形态不一，核仁明显、多呈弥漫片状或巢状排列。③混合型4例（13.4%），该型表现为以上二者的共同特征，梭形及上皮样肿瘤细胞同时存在。切除标本均行免疫组织化学病理检测，其中酪氨酸激酶受体CD117阳性29例，阳性率为96.67%；造血干细胞抗原CD34阳性21例，阴性9例，阳性率为70%；CD117、CD34二者均阳性病例者21例，阳性率为70%。

2.2 近期疗效及预后

本组手术中及围手术期均无死亡病例，未出现严重并发症，均治愈或好转出院。本组30例患者中成功随访24例，随访率80%，随访时间6个月～7年，中位随访时间18个月。随访发现死亡4例，均为恶性间质瘤患者，死于肝脏广泛转移3例，营养不良恶病质1例；5例局部复发，复发者进行了再次手术治疗，随访至今患者仍然存活。

3 讨 论

Mazur等[2]于1983年首先提出“胃肠间质瘤”概念，发现其源于消化道肌层内的神经节细胞，又称Cajal的间质细胞源性，该肿瘤细胞表现为无平滑肌分化又无神经源性分化的抗原表达和超微结构，而是一种非定向分化的间质性肿瘤。胃肠间质瘤在人群中总的发病率为1～2/10万人，占全部胃肠道肿瘤的1%～4%。胃肠道间质瘤最常发生于胃（60%～70%），其次为小肠（20%～30%），结直肠仅占5%，而食管低于5%，偶可发生于肠系膜、腹膜后、网膜等间叶组织。胃肠间质瘤患者无性别显著差异，患者常见发病年龄为45～65岁，40岁以前少见，但发病年龄越小，肿瘤细胞恶性的可能就越高[3-5]；小肠间质瘤尤以女性稍多，基本无家族聚集现象[6]。胃肠间质瘤不包括一些与c-kit基因突变有关的综合征（如卡奈综合征）及多发性间质瘤，该部分患者除胃肠道症状以外，同时伴有为：吞咽困难、皮肤色素沉着、Cajal细胞及肠肌层神经节细胞的增生、神经纤维瘤等；胃肠间质瘤诊断虽然不包括该类患者，但该类患者再发GIST的风险将明显增大[7]。

由于胃肠间质瘤发病部位隐蔽、临床表现缺乏特异性，GIST的术前诊断仍较困难。临床表现主要为呕血、黑便、腹部不适、饱胀感、腹痛、腹部肿块等非特异性症状，亦可有恶心、呕吐、食欲下降，梗阻及体质量下降等症状和症状。

诊断GIST常用的术前器械及实验室检查方法较多，主要有消化道造影、超声检查、消化内镜以及超声内镜检查、多层螺旋CT、磁共振扫描、选择或超选择性数字减影血管造影等。超声内镜通过结合超声和内镜的优点，能很好的对胃肠间质瘤进行定位及大小范围的检查，并可判别肿瘤病灶的范围和浸润深度；超声内镜下结合穿刺活检，可明显提高术前胃肠间质瘤的病理确诊率，是现在术前诊断的主要可靠方法。螺旋CT增强扫描有很高的空间和时间分辨率，有助于发现肿瘤直径超过1cm的病灶，可较清楚显示肿瘤大小、密度、形态以及与周围临近脏器浸润的关系或者发现远处脏器有无转移病灶。选择性或超选择性腹腔动脉造影对血供丰富的胃肠间质瘤有较高的诊断价值，可用于合并消化道出血的胃肠间质瘤患者，可部分定位诊断和血管暂时栓塞治疗，但较难对病变作出进一步确切的定性诊断，而且是一有种创伤性的检查手段，现在临床应用相对较少。

病理免疫组织化学检查在GIST的诊断中尤为重要的无创检查，并具有相对的特异性和可重复性。GIST的免疫表型比较独特，最具特征性的免疫标志物为CD117，其阳性率可高达98%～100%。CD34常表达于血管内皮细胞，但是在肿瘤细胞也高度过表达，是胃肠间质瘤患者的另一个检测标志物，肿瘤细胞阳性表达率可达62%～75%，在CD117阳性时可与SMA联合检测作为胃肠间质瘤诊断的补充参考。当患者的临床表现以及肿瘤组织学特征都符合胃肠间质瘤表现时，CD117阳性时即能术前明确诊断，但有小部分胃肠间质瘤患者肿瘤细胞阴性表达CD117。Tzen 等[8]研究发现，对于CD117阴性的胃肠间质瘤患者，通过联合基因检测c-KIT基因和外显子突变，仍可以再次发现其中的35%患者，明显提高术前确诊率。

外科手术治疗仍然是胃肠道间质瘤的唯一一个可以根治的方法。由于胃肠道问质瘤区域性淋巴结转移的发生率极低，手术区域性淋巴结清扫不但没能提高治愈率、反而会增加手术的风险和术后并发症，所以没有必要行区域性淋巴结清扫。肿瘤局部广范围切除应该是治疗胃肠道间质瘤的最主要手术方式，但又区别于一般疾病的外科手术治疗。由于胃肠间质瘤仅有一层很薄的包膜，且存在一定张力，术中稍用力触碰即可能造成肿瘤被膜破溃。尤其是小肠间质瘤常可以外向性生长，多悬挂于小肠壁或其系膜上，如果肿瘤被膜破溃，易可能导致间质瘤腹腔广泛播散种植。因此，胃肠间质瘤外科手术治疗应强调不过多触摸探查瘤体本身，即行非接触性肿瘤切除手术原则。如果肿瘤被膜即将破溃，可用纱布垫或者乳胶手套等隔离物覆盖肿瘤表面及其附近，并缝合于消化道壁或其系膜上，或用生物胶喷洒至肿瘤表面，防止医源性的肿瘤细胞种植播散[9]。随着微创外科的发展，腹腔镜或消化道内镜下的胃肠间质瘤微创手术治疗效果也有了进一步提高。腔镜手术治疗不但可以明确术前诊断，同时降低了手术风险、减轻了患者创伤，并且患者治愈率与普通开腹手术无统计学差别，在GIST治疗中存在明显的优势，是胃肠间质瘤治疗的新方向。

随着分子生物学的发展，分子靶向治疗药物的出现使得胃肠道间质瘤治疗有可能进入以外科手术治疗为主，并配合个体化应用靶向分子药物综合治疗的时代。Joensuu等[10]首次应用伊马替尼成功治疗胃肠间质瘤，该药是选择性小分子酪氨酸激酶抑制剂，可选择性地抑制胃肠间质瘤细胞的c-Kit酪氨酸激酶，从而阻断其介导的细胞信号转导途径，抑制肿瘤细胞增殖，同时诱导肿瘤细胞凋亡而起到治疗性的作用，但由于分子选择特异性，并非所有胃肠间质瘤患者都有效。

总之，胃肠道间质瘤的临床表现缺乏特异性，术前诊断应综合分析患者的临床表现、辅助仪器检查及病理学检查、分子生物学检验等方法，其中免疫组织化学检测对术前确诊胃肠间质瘤尤为重要。目前外科手术治疗仍然是胃肠道间质瘤最主要的根治性治疗方法，随着药物特异性的提高，分子靶向性药物将能进一步提高GIST的治疗效果。参考文献

[1]Miettinen M,Sobin LH,Sarlomo Rikal M,et a1.Immunohistochemieal spectrum of GISTs at different sites and their differential diagnosis with a reference to CDl17[J].Mod Pathol,2000,13(10)：1134-1142.

[2]Mazur MT,Clark HBI.Gastricstromal tumors;reappraisal of histogenesis[J].Am J Surg Pathol,1983,7(6)：507.

[3]Miettinen M,Sobin LH,Lasota J.Gastrointestinalstromal tumors of the stomach：a clinicopathologic,immunohistochemical,and molecular genetic studyof 1765 cases with long-term follow-up[J].Am J Surg Pathol,2005,29(1)：52-68.

[4]王全红,王金桃,乔英,等.胃肠道间质瘤影像诊断[M].北京：人民卫生出版社,2009：2-78.

[5]Miettinen M,Makhlouf H,Sobin LH,et al.Gastrointestinal stromal tumors of the jejunum and ileum：a clinicopathologic,immunohistochemical,and molecular genetic study of 906 cases before imatinib with long-term follow-up[J].Am J Surg Pathol,2006,30(4)：477-489.

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[7]Yantiss RK,Rosenberg AE,Sarran L,et al.Multiple gastrointestinal stromal tumors in type I neurofibromatosis：a pathologic and molecular study[J].Mod Pathol,2005,18(4)：475-484.

[8]Tzen CY,Wang JH,Huang YJ,et a1.Incidence of gastrointestinal stromal tumor：a retrospective study based on immunohistochemieal and mutational analyses[J].Dig Dis Sci,2007,52(3)：792-797.

[9]于威,王磊,刘铜军.胃肠道间质瘤的诊治体会[J].吉林医学,2007,28(1)：13-15.

[10]Joesuu H,Robeters PJ,Sarlomo-Rikala M,et al.Effect of the tyrosine kinase inhibitor ST [J].N Engl J Med,2001,344(14)：1052-1056.