从脾升胃降理论探寻中医治疗慢性肾功能衰竭早中期的新思路

杨剑英 王京详

（1 92805部队卫生科，山东 青岛 266011；2 山东青岛中西医结合医院，山东 青岛 266022）

调治脾胃升降功能是治疗脾胃病的重要方法，在脾胃病的治疗中多能灵活应用。但运用脾升胃降理论治疗肾病者不多，尤在慢性肾功能衰竭早中期运用此理论确定治法方药者，更是少见。

慢性肾功能衰竭是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。按损害程度可分为：①肾贮备能力下降期；②氮质血症期；③肾功能衰竭期；④尿毒症期。其中第4期为肾功能衰竭的晚期，前三期为早中期。此病是由于水电解质和酸碱平衡失调，毒素蓄积，内分泌障碍而出现一系列症状。从中医角度来看，主要是气血虚弱、体内浊物及水积聚、纳差溲少。概括来讲，就是脾不升清、胃不降浊而出现一系列临床症状。

脾升胃降是祖国医学的重要理论，脾胃位居中焦，通上彻下，斡旋阴阳，升清降浊。《医学求是》曰：“土位于中，而火上、水下、左木、右金。左主乎升，右主乎降。五行之升降，以气不以质也。而升降之权，又在中气，中气在脾之上，胃之下，左木、右金之际。水火之上下交济者，升则赖脾之左旋，降则赖胃土之右旋也。故中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮转。”升清降浊，是中医气机升降运动的核心。升清，谓升其清阳；降浊、即降其浊阴。“清阳”与“浊阴”，皆为体内的水谷精微所产生。其清轻升发部分是清阳；浓浊降泄部分则为浊阴，张景岳曰：“清者上升故注于肺、浊者下降故走于胃”。脾气主升，将水谷精微及津液上输心、肺，化生营卫气血，供养全身。浊者为糟粕，赖胃气下降的推动作用，排出体外，升降相因，共同完成饮食物的消化、吸收、转输、排泄的过程。脾胃是升降运动的枢纽，肝之升发、肺之肃降、心火之下降、肾水之上升及肺主呼气、肾主纳气均是配合脾胃的升降而完成新陈代谢，其摄纳、消化、吸收、合成与分解、排泄等过程，概括来说，都与脾升胃降息息相关。

脾胃纳运功能正常，气机升降协调，则正气旺盛，邪不可干，百病皆无。当脾不升清，胃不降浊，气机升降失司，则出现疾病。李东垣曰：“内伤脾胃，百病内生”，依《内经》“劳者温之，损者益之”，以辛甘温之剂，补其中而升其阳，倡导补脾胃，升举清阳疗内伤诸症。认为脾胃升降失调是内伤疾病的主要机制，强调调理脾胃在治疗内伤疾病中的重要性。慢性肾功能衰竭就属于中医的内伤疾病。孙氏认为，脾肾衰败，湿浊瘀毒储留体内是慢性肾功能衰竭的病机关键[1]。脾肾亏虚致使气化不利，脾不升清，胃无降浊，不能及时疏导、转输、运化水液，因而形成水湿、湿浊、瘀血等秽浊之邪。浊邪虽源于正虚，但作为病理因素，反过来又阻碍气血的生成。以中医的视角来看，水湿、湿浊、瘀血是慢性肾功能衰竭的主要病理产物，亦是加重肾功能恶化的主要因素。简而言之，本病病位主要在肾，涉及肺、心、脾(胃)、肝等脏腑，其基本病机是本虚标实，包括“虚、水、湿、瘀”等四方面[2]，“虚”为本病之本，“水、湿、疲”等为标，湿瘀内蕴，脾胃升降失司，肾络不畅的病理变化贯穿慢性肾功能衰竭发生发展的全过程。

贫血是慢性肾功能衰竭的常见症状，属中医的虚劳，血虚。脾气主升，将水谷精微及津液上输心、肺，化生营卫气血，气血流动而供养全身。如果脾气不升，则不能输送水谷精华于肺，则肺不能输布滋养全身，化源日竭，气虚血弱，脏腑失养，而生虚劳。《素问·六节藏象论》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾所藏之精包括先天之精和后天之精两部分。先天之精形成生命的原始物质。后天之精则是指来源于饮食，通过脾胃运化功能生成水谷精微，升清而布散至肾，肾主闭藏而摄纳精气，后天之精下达于肾，以充养先天之精，促进生长发育。脾不升清则肾自病矣。

代谢废物蓄积是慢性肾功能衰竭的重要发病机制。临床上的透析就是利用透析机体外清除代谢废物。胃的降浊功能正常，则废物可排，不生蓄积。胃的通降还包括下输食物残渣于大肠，以及大肠传化糟粕的功能活动，故在临床慢性肾功能衰竭患者经常运用大黄或行灌肠法治疗，就是增强胃肠的通降功能以降浊驱废。慢性肾功能衰竭患者经常会出现纳差、恶心、呕吐、溲少，更是典型的脾不升，胃不降。

《医门棒喝》曰：“升降之机者，在乎脾胃之健运”，只有脾胃升降正常、出入有序，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠里，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常生理活动。若脾胃的升降出入失常，则后天水谷之精不能输布，废浊之物亦不能排出而形成清阳抑而不升，浊气逆而不降的混乱局面。

慢性肾功能衰竭病机颇复杂，病状繁多，但简而言之，升降失调为其总机制。脾胃升降相因，为气机升降之枢纽。故在慢性肾功能衰竭早中期的治疗中要调治脾升胃降，使全身气机升降有序，阴阳平衡，把握“脾升胃降”，斡旋升降之妙，笔者依此运用于临床，多获良效。

[l] 孙伟.泄浊之品在慢性肾功能不全治疗中的应用[J].江苏中医药,2007,39(7)：7-8.

[2] 朴哲辉,郭恩锦.中药内服配合灌肠并用治疗慢性肾功能不全例析[J].实用中医内科杂志,2007,21(7)：90.