手足口病合并血小板减少性紫癜40例分析

郭燕军

（河南省郑州市儿童医院，河南 郑州450053）

手足口病（HFMD）是一种主要由柯萨奇病毒（Cox）A组16型和肠道病毒（EV）71型等EV引起的急性传染性疾病，多发生于5岁以下儿童。主要表现为手、足、口腔等部位的痉挛或红色丘疹，部分患儿有发热、咳嗽、食欲不振、呕吐、头痛等症状。重症患儿病情进展快，可出现神经源性肺水肿、无菌性脑膜脑炎、心肌炎及感染性休克等严重并发症，病死率亦高。目前，尚未见合并血小板减少的报道。2009年4月至2010年4月，郑州市儿童医院收治手足口病例均符合手足口病诊断标准[1]，其中合并血小板减少性紫癜为40例，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例中，男24例，女16例，男女之比约为5.4∶1。年龄6个月～13岁，平均年龄2.4岁。40例手足口病患者的诊断均符合中华人民共和国卫生部手足口病诊疗指南（2010版）。

1.2 临床表现

普通病例表现为急性起病、发热，口腔黏膜出现散在疱疹，手足出现斑丘疹、疱疹，臀部出现斑丘疹、针刺血痂样疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状，单纯合并血小板减少18例，22例除合并血小板减少外4例合并心肌损害，其余合并有神经系统损害，包括精神差、嗜睡、易惊；肢体肌痉挛、眼震、共济失调；无力或急性迟缓性麻痹、惊厥。

40例患者中38例发热，低温高达40℃，热程1～6d，驰张热30例，稽留热8例，2例无发热，仅伴有精神差、乏力、嗜睡、烦躁等。多数患儿有食欲减退、拒食、咽疼症状。全部病例均表现有口腔内黏膜疱疹或溃疡，手、足均有斑丘疹、疮疹；臀部皮疹36例，膝部皮疹26例。

1.3 辅助检查

40例均行血常规检查，白细胞计数正常19例，升高20例，降低1例；C反应蛋白正常18例，22例均升高，血糖有10例稍高，其余均正常，血小板40例均在2.2×109～70×109/L。

心电图检查：窦性心率28例，窦性心动过速8例，合并有S-T段改变4例；心肌酶谱检查：CK-MB升高4例；其他酶谱项目升高39例。

1.4 治疗

根据卫生部制定的《手足口病预防控制指南（2010年版）》[1]，指导患儿注意卧床休息，避免剧烈运动，加强营养以及进食易消化的食物。药物治疗：①抗病毒治疗：利巴韦林10～15mg/d。②重者给予静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分4～5d给予。③酌情应用糖皮质激素治疗，泼尼松剂量为每日1.5～2mg/kg，分3次口服，出血严重者可用冲击疗法；地塞米松每日0.5～2mg/kg，或甲基泼尼松每日20～30mg/kg，静脉滴注，连用3d，症状缓解后改口服泼尼松，用药至血小板数回升至接近正常水平即可逐渐减量，疗程一般不超过4周[2]。④其他对症治疗：积极治疗其他并发症；如有心肌损害者给予营养心肌治疗；有肝损害者给予止惊、镇静及降颅压等对症治疗。⑤严密观察病情变化，密切监护。

2 结 果

40例患儿均取得了良好的疗效，无1例死亡。出院时39例患儿血小板计数均＞100×109/L（97.50%），仅1例患儿血小板计数为80×109/L（2.50%）。

3 讨 论

手足口病是由肠道病毒感染所致，传染性强，一年四季均可发病，可没有明显的前驱症状，5岁以下为高发年龄，且婴幼儿易并发中枢神经系统损害、心肌损害及水肿、肺出血及循环衰竭等均有报道[3]，但合并有血小板减少性紫癜很少报道。

引起HFMD的肠道病毒有20余种，其中以柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型（EV71）最为常见。肠道病毒基因为单股正链RNA，长7.2～8.5kb。基因组两端为保守的非编码区，中间为连续的开放读码框架，编码一个2100～2400氨基酸的多聚蛋白。此外，5′端共价结合一个约23氨基酸的基本蛋白与病毒RNA的合成与装配有关；引端带有约50nt的polyA尾，与病毒的感染性有关。

骨髓巨核细胞总数明显增高，外周血小板计数和平均血小板体积明显降低，故手足口患者对ITP患者血小板系统可能具有抑制作用，但具体作用机制有待进一步研究。

病毒感染引起ITP的主要机制从血小板减少原因上看有以下几方面：①血小板生成减少；主要因素在于病毒破坏巨核细胞导致其功能受损。②血小板破坏增多：是由于直接抗血小板抗体或免疫复合物引起的血小板在脾脏内被巨噬细胞吞噬。从病毒感染导致血小板减少的病理表现分为：①病毒可能直接作用于巨核细胞，导致血小板产生减少。②病毒抗原与相应抗体结合形成免疫复合物沉积到血小板和巨核细胞上，使其破坏增多。③机体产生的抗病毒抗体通过分子模拟机制与血小板表面糖蛋白发生交叉反应，或激素补体导致血小板破坏。④病毒改变血小板膜蛋白结构，血小板抗原性发生改变使机体免疫系统识别它，将血小板当成异物消除[4]。

综上所述，ITP是一种免疫异常的血小板减少症，肠道病毒感染可能是导致ITP发病的新病因，深入探讨其发病机制，可提出一个新的非免疫治疗方法，但仍需要更大的样本和更长的随访时间做进一步研究。

[1] 中华人民共和国卫生部.手足口病预防控制指南(2010版)[S].中华人民共和国卫生部,2010.

[2] 杨锡强,易著文.儿科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2007：416-417.

[3] 赵顺英,李兴旺,江载芳.关注小儿重症肠道病毒71感染[J].中华儿科杂志,2008,46(6)：401-403.

[4] 蔡柳新,方凤,周霖.特发性血小板减少性紫癜患儿合并柯萨奇病毒B组病毒感染的临床特点及分析[J].中华实用儿科杂志,2003,18(3)：155-156.