常见心律失常急诊处理

梁茜茜

(郑州市中心医院 郑州 450007)

1 心律失常的分类及诊断

心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常,心律失常既包括节律又包括频率的异常,更为确切和恰当。激动起源异常、激动传导异常、以及两者综合作用是引起心律失常的主要原因。患有心肌病、心肌炎和风湿性心脏病的患者中常见心律失常症状,特别是在发生心力衰竭或心肌梗死是易产生严重的甚至致死性心律失常,使患者处于十分危险的境地。

心律失常常见的为自律失常,是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理,区分为冲动形成异常、冲动传导异常和冲动发生与传导联合异常3种类型。按心律失常时心率的快慢,心律失常还可分为快速性和缓慢性心律失常。近年来,随着急诊中心律失常的常见发生,还可按其严重程度分为致命性、潜在致命性和良性三类。明确分类及不同表现,结合临床实际,对心律失常的诊断和防治有很大的帮助。

要准确诊断心律失常大多要靠心电图测试仪,根据发作时心率、节律、起止时间与持续时间可进行判断,也有相当一部分病人可根据病史和体征作出初步诊断。

发作时体检应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血流动力状态的影响。听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否,结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况,有助于作出心律失常的初步鉴别诊断。心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的Ⅱ或V1导联记录。观察时充分注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期,判断基本心律是窦性还是异位。

2 常见心律失常的急诊处理方法

2.1 阵发性室上性心动过速

这类心律失常包括阵发性房性和交接区性心动过速,心电图呈现差不多,现今统称为室上速。房室结内及房与室之间的近返占室上速的90%以上,是急诊常见的一种心律失常,可适用下列治疗措施:(1)刺激迷走神经。这是最先采用的方法,具有简便、易行的优点。传统多采用压迫眼球,但可能导致视网膜剥离,因此,近些年较少采用了,较多的使用以颈动脉窦按压和乏萨瓦动作,效果较好。(2)使用抗心律失常药物。急救时可使用静脉推注,剂量为5～10mg,初始的5mg可以稍快地推入,以后的剂量应按1mg/min的速度推进。要注意在推注过程中监测心律,心动过速终止则停止注射。(3)采用电生理方法。绝大部分室上速具有折返性质,给以程序刺激延长折返途径中某一段组织的不应期,使再传来的激动无法如期通过,从而中止发作。

2.2 阵发性室性心动过速

此类心律失常的典型临床特点为心动过速、排血量减少,持续30s甚至可出现低血压、心绞痛或晕厥。急救时要争取在最短时间内控制发作,选用抗心律失常药物的同时,还要做直流电同步复律准备,对伴有休克者还要给予抗休克治疗。选用药物时利多卡因是首选药物,普罗帕酮俗称心律平也可以静脉滴注维持,除此之外,普鲁卡因酰胺、胺碘酮、苯妥英钠、溴苄胺等也有显著疗效。除了药物急救方法,电复律也有显著疗效,特别是对伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间超过2h者,更应同步直流电律复律。初次能量为5焦耳,转复不成再加大能量至100～200焦耳,或先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击能量,转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发,洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。

3 致死性心律失常的急诊处理新策略

致死性心律失常是指可能致死的严重心律失常,常见的有伴严重血流动力学障碍的室性心动过速及心室颤动、严重窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞、室内阻滞和心室停搏等,易恶化为室性心动过速及心室颤动的室性心律不齐,也可能致死。

急诊救治时首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍,对此采取不同的处理方式。常见的临床基本处理包括:(1)在监测氧饱和度地状态下给患者吸氧;(2)同时检测意识状况、收缩压是否低于90mmHg、是否有心绞痛、肺水肿等状态;(3)要进行心电监护,随时准备除颤。而对于血流动力学不稳定患者的紧急处理,可同步直流电复律,同时纠正低钾、低镁血症,如果患者对治疗仍没有反应,或再发生快速型心律失常,应立即纠正氧分压下降和二氧化碳分压升高、酸中毒,并再次电击。

[1]张文武.急诊内科学[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[2]王育珊.实用急救医学[M].长春:吉林大学出版社,2002:214～222.