泪前隐窝入路在上颌窦良性病变中的应用体会

孙秀国

（山东省商河县人民医院耳鼻咽喉科，山东 济南 251600）

鼻内镜鼻窦手术在我国应用之前，上颌窦炎性或肿瘤病变，主要依靠经典上颌窦根治手术，即Caldwell-Luc术式，通过唇龈切开上颌窦前壁骨质凿开进入上颌窦[1]，这种手术的优点是视野比较好，但其缺点是忽视了对上颌窦自然开口的处理以及对上颌窦黏膜的保留，从而使得一些患者术后上颌窦骨壁增厚，窦内瘢痕增生[2]、纤维化，且相对鼻内镜鼻窦手术创伤较大，术后常有面部肿胀、麻木等并发症[3]，且未满18周岁的患者可能会影响面部发育；即使鼻内镜鼻窦手术在我国广泛应用的今天，对于复发性上颌窦良性病变（炎症、息肉、乳头状瘤等），上颌窦骨囊肿，即使中下鼻道联合开窗并使用带角度的内镜亦不能完整显露和处理上颌窦前、内壁及泪前隐窝区的病变。在鼻内镜下既能完整显露、切除病变，又不损伤泪囊的最好入路就是解剖“泪前隐窝”入路。

1 资料与方法

1.1 临床资料

13例患者均为2008年6月至2010年6月间在我科住院患者，所有患者均经CT及鼻腔内镜检查诊断。其中，男性9例，年龄33～52岁，本组中，鼻腔内翻性乳头状瘤（4例）、复发性鼻息肉（5例）；女性4例，年龄21～69岁，本组中，复发性鼻息肉（4例）；病变均累及上颌窦前、内、上底壁，病变较广泛。

1.2 手术方法

泪前隐窝，即上颌窦内壁与前壁和上壁交界的空间。泪前隐窝入路手术（手术均在0度鼻内镜下进行）步骤。①30度内镜下扩大上颌窦自然口，再沿下鼻甲头端与鼻腔外侧壁附着（下鼻甲前缘与鼻内孔之间，梨状孔后缘约2mm）处自上而下弧形切口，切口向下达鼻底，切透骨膜直达骨质[4]，剥离子在粘骨膜下沿骨质向后剥离软组织（注意保护正常鼻腔黏膜），下鼻甲根部以上向后剥离至上颌窦自然开口或开窗口前缘，沿下鼻道向后剥离至鼻泪管开口处周围，在以上剥离的过程中需显露两个结构，即下鼻甲头端骨质与鼻腔外侧壁附着的骨缘，以及沿下鼻道向后剥离至看到上方凹陷状结构（即骨性鼻泪管下端）。②平凿沿下鼻甲头端骨质根部与鼻腔外侧壁附着缘向后凿除下鼻甲骨质，至显露膜性鼻泪管，其中膜性鼻泪管与下鼻甲黏膜是相沿续的，近上颌窦内侧壁凿除此处骨壁，进入上颌窦，暴露泪前隐窝，应用电钻向前上磨除鼻腔外侧壁的骨质至上颌窦顶壁达眶底水平，充分暴露上颌窦前、下、外侧、顶壁及泪前隐窝，清除该部位的肿瘤或息肉组织。③复位、对位缝合鼻甲黏膜瓣，并行下鼻道上颌窦开窗以便术后术腔复查，填塞术腔，术闭。

2 结 果

上述13例患者均采用泪前隐窝入路手术，术后全部病理检查定性，所有病例术后均行生理盐水冲洗、丙酸氟替卡松喷鼻（乳头状瘤患者亦使用，在此是否恰当有待长期随访、观察）3个月，术后鼻内镜复查、随访12个月，鼻腔、上颌窦黏膜上皮化良好，病变无复发，效果满意。

3 讨 论

鼻腔及鼻窦手术自20世纪70年代鼻内镜问世以后，手术方式也就从根治性手术逐渐演变为以重建鼻腔结构恢复鼻腔功能为主要目的，但手术原则仍有非常相近之处[5]。因此，经鼻内镜鼻窦手术是在传统手术的基础上发展起来的，但比传统手术更科学、更精细、更微创、更具恢复功能的特点。虽然内镜有各种角度，手术器械亦同样有各种角度及性状，由于鼻窦位置的特殊性，使我们在进行鼻窦内镜手术尤其是上颌窦手术时仍觉有一些比较偏远之处及盲区。

因此，广大耳鼻喉科工作者都在不断探索，以期达到内镜手术的微创、精细，且最大程度恢复鼻腔鼻窦功能的目的。我科对于累及上颌窦前内上角，涉及泪前隐窝病变的手术时均采用了经泪前隐窝路径，从而在0度鼻内镜下使术野清晰的同时，手术器械也能够顺利达到理想部位[4]。上述13例患者复查12个月未见复发。综上所述，对于上颌窦病变，无论囊肿、息肉、真菌球或者内翻性乳头状瘤等良性病变，手术可根据CT及上颌窦内镜检查，确定病变部位，依部位而选择相应的辅助路径，这样，既能安全有效地切除病变，又可达到科学、精细、微创、恢复功能的目的。随着显微外科技术、鼻窦内镜技术和影像诊断技术的发展，对上颌窦的认识、诊断水平有进一步提高，从而拓宽了上颌窦手术适应证范畴，在选择手术进路、确定手术切除范围及术后处理、并发症预防等方面都有了长足进步。结合激光、射频、微波等领域的新技术的开展，以及微创外科理念，改进了对传统手术围术期的认识，注重了对疾病的诊断与术式的探索，重视了上颌窦正常生理功能的保全和恢复，使上颌窦手术正在全方位发展、并日益成为耳鼻咽喉一头颈外科学的一个重要领域[6]。

[1] 黄选兆.Caldwell-Luc手术的现状[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17(1):65-67.

[2] 黄宾 ,江红群.鼻内镜下上颌窦良性病变手术径路的选择[J].南昌大学学报(医学版),2010,50(6):80.

[3] 宋纪军.鼻内窥镜下双径路治疗上颌窦病变[J].医药论坛杂志,2004,25(15):58.

[4] 吴家森,殷海.经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦内翻性乳头状瘤15 例体会[J].右江医学,2011,39(3):311.

[5] 韩德民.鼻内镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001.

[6] 郭童雷.135 例鼻内镜下治疗上颌窦良性病变效果研究[M].中国内镜杂志,2010,16(4):423.