外伤性原发性脑室内出血临床分析

杨立峰

（湖南省湘潭市第一人民医院神经外科，湖南 湘潭 411101）

外伤性原发性脑室内出血（PTIVH）是指颅脑损伤后脑室壁和脑室内血管破裂而引起的出血[1]，在临床上较为少见，发病率均占颅脑损伤患者的0.4%～4%。其病情复杂，治疗困难，预后差，致残率和病死率高。我院自2000年至2010年共收治PTIVH患者17例，针对患者的不同病情采用相应的方法治疗，现将诊疗结果分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2000年至2010年我科共收治PTIVH患者17例，男13例，女4例；年龄9～67岁；致伤原因:交通事故伤10例，坠落伤2例，跌伤2例，打架伤3例。临床表现：伤后患者均有昏迷史，昏迷时间最短为20min，8例伤后持续昏迷；头痛伴呕吐9例，浅昏迷4例，中度昏迷3例，深昏迷1例；中枢性高热5例，偏瘫4例，应激性溃疡1例，吸入性肺炎2例；双侧瞳孔等大11例，双侧瞳孔不等大6例。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分2例，5～8分6例，9～12分6例，12分以上3例。

所有患者入院后均于24h内经头颅CT检查确诊为单纯性脑室内出血。其中单侧侧脑室出血8例，双侧侧脑室出血7例，双侧侧脑室同时合并第Ⅲ、Ⅳ脑室出血2例；合并脑挫裂伤4例，硬膜下血肿1例，硬膜外血肿2例，颅骨骨折5例。出血量用多田氏公式估算：＜10mL 2例，10～30mL 9例，＞30mL 6例。治疗期间均经CT动态观察。

1.2 方法

根据患者的出血部位、出血量、临床表现和并发症等具体病情采取降温，抑酸、保护胃黏膜，纠正电解质紊乱，加强营养、促进脑功能恢复等对症治疗。9例持续脑室外引流，引流时间2～8d，平均5.3d；颅内血肿清除术+去骨瓣减压术2例，6例采用非手术治疗。全组均行每天或隔天腰椎穿刺，引流血性脑脊液，并以等渗盐水、蒸馏水或注氧置换，直至脑脊液清亮[2]。

2 结 果

17例患者经治疗后，治愈12例，中残1例，轻残2例，植物状态生存1例，死亡1例，死亡原因严重肺部感染。出院后随访6～12个月，13例患者其恢复良好，生活能自理，2例患者生活部分自理，需要家人辅助，1例植物状态生存生活完全不能自理。

3 讨 论

目前公认的PTIVH发病机制为外部暴力使脑组织突然向前或向后方向移位在额或枕部等部位、瞬间变形并随即复原，猛烈运动在脑室壁产生剪力或变形，使脑室壁室管膜受到负压吸引，同时脑脊液强力冲击室管膜亦可引起损伤，造成室管膜下血管、潜在血管畸形破裂出血。还有学者认为矢状方向的外力作用使靠中线部位的胼胝体、穹窿、室管膜及脉络丛静脉血管受剪刀作用而致血管破裂出血[3]。头颅CT可以准确的证实出血的部位、计算出出血量，颅脑损伤等，是临床诊断的首选方法。

本组病例特点：①患者17例，年龄9～67岁，其中青少年居多，占全部患者的52.9（9/17）。此年龄段青少年活动量较多，活动范围广、强度大容易遭受暴力创伤；也可能与此年龄段颅骨质软，易变形有关。②伤后患者均有昏迷史，伴有头痛、呕吐、高热、偏瘫、应激性溃疡、双侧瞳孔不等大等临床表现，无特异性。③出血量的多少与临床表现不完全一致。老年患者出血量虽较青少年多，但其临床表现同青少年比较相对不明显，而青少年患者出血量相对较少，其临床表现却较老年患者明显。考虑青少年活动量、活动强度大，以车祸和打架致伤居多，暴力强度较大，对患者造成的创伤大，而老年人以跌伤为主，相对青年患者暴力强度稍弱；此外，可能老年患者基础疾病较多，自身代谢缓慢，对创伤应激反应不敏感；而青少年患者平素身体素质较好，对应激反应强烈有关。④本组患者的预后与患者的年龄、出血量的多少、合并症和诊疗及时与否等多种因素相关，并非单一因素所致。

PTIVH的治疗根据患者年龄、出血部位、出血量、合并症等病情采取相应的治疗方法。如患者神志清醒、出血量较少、CT示中线结构移位＜10mm的患者多能自行吸收，可保守治疗动态观察，辅助腰椎穿刺释放脑脊液并给等量生理盐水置换。本病常并发严重脑挫裂伤和(或)其他部位的血肿，尤其是脑室铸型的患者，此类严重脑室内出血患者急诊手术预防急性脑积水，其疗效明显优于保守治疗，其治疗包括开颅血肿清除、脑室穿刺引流、腰椎穿刺、等。腰穿持续引流宜在拔除脑室外引流当天或第二天进行，以放血性脑脊液为目的，每天放出血性脑脊液150～300mL，引流时间不易过长，以免引发颅内感染，待脑脊液基本清亮、CT复查脑室内血肿消失即可拔除引流管。需要注意的是，在针对PTIVH常规脑挫裂伤等对症治疗的同时，要预防应激性溃疡、感染等合并症的发生，以免病情更加复杂。

[1] 林君挺,朱良才,彭余江.17例外伤性原发性脑室内出血诊疗分析[J].浙江创伤外科,2003,8(6):379.

[2] 梁宇迪,邓景阳,吴立平.外伤性原发性脑室内出血临床分析[J].广东医学,2007,28(1):94-95.

[3] 陈海,陈茂送,孙成丰.外伤性原发性脑室内出血[J].浙江实用医学,2006,11(2):98-99.