甘露醇治疗急性脑血管意外并发急性肾功能衰竭病因分析

熊 斌

（云南省墨江县人民医院内二科，云南 墨江 654800）

甘露醇治疗急性脑血管意外并发急性肾功能衰竭病因分析

熊 斌

（云南省墨江县人民医院内二科，云南 墨江 654800）

目的 探讨甘露醇治疗急性脑血管意外患者并发急性肾功能衰竭的病因及发病机制，减少急性脑血管意外时急性肾功能衰竭的发生率。方法 回顾性分析63例急性脑血管意外患者并发急性肾功能衰竭的临床资料。结论 合理应用甘露醇，避免使用肾毒性药物，是减少急性肾功能衰竭发生率的关键因素。

甘露醇；急性脑血管意外；急性肾功能衰竭

急性脑血管意外是临床常见的急重症。急性肾功能衰竭是脑出血的严重并发症之一。有报道，急性脑血管病发生急性肾功能衰竭（ARF）可达9.3%～11.2%，出现急性肾功能衰竭后引起一系列病理生理紊乱，使临床治疗较为棘手。本文回顾分析2004至2008年墨江县人民医院收治的急性脑血管意外并发急性肾功能衰竭患者63例，现就其临床特点及发生机制与防治措施作进一步分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者63例，男性40例，女性23例。年龄35～83岁，平均58岁。其中脑出血29例，脑梗死34例，既往有高血压史35例，糖尿病史12例。诊断均符合第四次脑血管病会议制定的急性脑血管病诊断标准，并经颅脑CT检查确诊。患者用药前血肌酐及尿素氮均正常。

1.2 临床资料

脑出血29例中，脑实质出血24例，蛛网膜下腔出血5例；23例脑梗死均为大面积或多发性脑梗死。患者除一般相应治疗外，甘露醇应用剂量为150～200g/d（20%甘露醇250mL每6～8h 1次），平均180g/d，总量500～1300g，平均800g，肾功能衰竭表现：无尿26例，少尿37例，伴有血尿者12例。患者血清BUN 9.9～66.1mmol/L，Cr 265.4～1223.3mg/L。处理：63例患者均停用甘露醇，改用大剂量呋塞米，80～400mg/d，均于应用呋塞米24～48h后尿量增加，肾功能恢复43例，其中11例行透析治疗后才恢复，9例因肾功能恶化或合并脑疝、消化道出血、肺部感染等并发症而死亡。

2 讨 论

甘露醇是治疗急性脑血管意外脑水肿的首选药物，其作用机制主要是由它在血液内形成较高的渗透压，反射性抑制脑脊液的产生，并能扩张肾小动脉，增加肾血流量，而使利尿作用增强。甘露醇起效快、作用强。但甘露醇可引起肾功能损害，甚至急性肾功能衰竭[1]，临床通常称之为甘露醇肾[2]，原因可能有以下几点：①甘露醇在肾小管里浓度过高甚至结晶造成堵塞，导致肾功能损害。②使用甘露醇剂量过大，时间过久，组织渗透压改变及电解质失衡造成肾组织水肿，肾小球滤过率下降，肾小管受压、闭塞或肾小管堵塞，导致急性肾功能衰竭。③甘露醇对肾小管的直接作用，小剂量使肾血管扩张，大剂量使肾血管收缩，其脱水作用还使尿液溶质增加，刺激致密斑，激发肾小球-肾小管负反馈，通过肾素-血管紧张素作用使肾脏入球小动脉强烈收缩，进一步使肾小球滤过率下降。脑卒中后应激性肾素-血管紧张素、儿茶酚胺增加，使血管痉挛、血流量减少，出现缺血性肾损害。Dorman等[3]认为可能与高浓度甘露醇引起肾血管痉挛有关。

3 预防和治疗

为避免甘露醇所致的急性肾功能衰竭，或一旦发生不致进一步恶化，临床中应用甘露醇时应注意以下几点。①20%甘露醇静脉输注速度，以10mL/min为宜。②降低用药剂量：有资料表明，半量与全量使用甘露醇具有相同的脱水与降低颅内压的作用。输注剂量不宜过大，一般每次剂量不超过100g，每天不超过300g[4]。如每日尿量少于1500mL，要慎用。③使用时需密切观察尿量、尿色及尿常规变化，并应监测水、电解质与肾功能，一旦发现异常时及时纠正，必要时停用甘露醇。④有条件时应作血渗透压监测。当血渗透压＞350mmol/L可引起细胞内脱水和急性肾功能衰竭，＞375mmol/L细胞代谢中断、酸中毒，甚至死亡；一般血清渗透压应保持在310～320mmol/L以下为宜。血渗透压监测对甘露醇不良反应的监护是准确可靠的方法。⑤一般认为甘露醇引起的ARF是可逆的，但一旦已经发生ARF应立即停用，改用其他脱水剂。病情严重者应作腹膜透析或血透治疗。轻者或无透析条件者，可早期应用血管扩张剂或利尿剂。⑥积极处理原发病，消除颅内血肿是减轻应激性肾损害、使肾脏功能尽快恢复的关键。

综上所述，甘露醇降颅压速度快，幅度大，长期以来一直是强而有效的降颅压药物，其最严重的并发症是对肾脏的损害，致肾功衰[5]，特别是对于老年患者或（和）有易致肾功能衰竭因素存在的时候更易发生。急性脑血管患者，大多是原有高血压、糖尿病、动脉硬化等基础疾病的中、老年患者，在发生大面积脑出血、脑梗死，影响神经-内分泌-体液调节中枢时，较易发生急性肾功能衰竭。对于此类患者，合理地使用甘露醇等药物，避免肾毒性药物应用，加强支持疗法，及时监测肾功能、电解质等指标，预防控制并发症可有效地避免肾功能衰竭的发生。

[1] Dorman HR,Scondheimer JH,Cadnapaphornchai P,et al.Mannitol induced acute renal failure[J].Medicine,1990,69(3):153-156.

[2] 冯卫华,梁柏.甘露醇致急性肾衰7例[J].中华肾脏病杂志,1997,4(5):43.

[3] Dorman HR.Mannttol-induced acute renal failure[J].Med Baltinore,1990,69(3):153.

[4] 李佳宇,史望华.静滴大剂量甘露醇引起急性肾功能衰竭的探讨[J].中国药学杂志,1989,24(16):358.

[5] 陈铁军,韩家如,罗健等.甘露醇所致的急性肾功能衰竭2例报告[J].中华神经外科杂志,1989,5(2):131.

R743.3；R692.5

B

1671-8194（2011）04-0104-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.120