中风用药经验谈

国医大师 张琪

中风用药经验谈

国医大师 张琪

开窍醒神药与通腑药的运用

闭、脱二证是中风之重证,宜急救之。一般认为闭证宜开窍醒神,阳闭治以凉开,阴闭施以温开,脱证则宜回阳救脱。救治闭证乃是能否使中风重症转危为安的关键。

中风闭证虽有阳闭、阴闭之分,但临床以阳闭较多见。阳闭者皆大便不通,甚至七八日一行。神志不清乃腑实不通,邪热内扰,心神昏蒙,治当化痰清热、通腑泻浊。方中选大黄为主药,即重在通腑泻浊,配以化痰之品。若大便得行,腑实得通,病人可转危为安。大黄用量可根据病情,以15～25 g为宜。若腑实重者,可加芒硝以增泻下之功。阳闭者在现代医学多为脑出血,其病机多因热迫血妄行而外溢,所谓“热伤血络”。大黄清热,尚可止血,因热而致出血者,热除则血自止;若不治热,单用止血之药,则多徒劳无功。可见应用大黄主要在于泻热通腑,腑通热清则血止,从而可以促进神志的恢复。腑气的通畅,还有助于气血的敷布,通痹达络,促进半身不遂的改善。临床中一些病人随着神志的恢复,肢体功能亦随之改善或恢复。

活血药的运用

根据辨病施治的原则,无论是缺血性中风还是出血性中风,脉络瘀阻都是其共同的病理变化。因此,活血化瘀就必然成为其共同的治疗原则,所以在辨证用药的同时,多加用活血化瘀药物(据瘀血的程度,用药比例有轻重多少之别)。常用药有桃仁、红花、丹参、赤芍、葛根、地龙、水蛭、三七、土鳖虫等。

值得注意和研究的是,在治疗急性出血性中风时应适当选用活血祛瘀药物,如水蛭、三七、桃仁等,这些药不仅不会引起再出血,而且有活血止血、活血祛瘀的理想作用。

滋阴潜阳,平肝息风药的运用

临床观察急性中风(包括恢复期)属肝肾阴亏、肝阳偏亢、肝风内动者最多。中风其病在脑,其制在肝,肝肾阴亏宜补,风阳上越宜潜,滋阴常用生地、玄参、麦门冬、天门冬之类。潜阳常用代赭石、怀牛膝、龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母等。潜阳药多为介石类,同时具有镇摄躁动之风阳作用。其与全蝎、蜈蚣、僵蚕等驱风药并用,更相得益彰。另外,应用滋阴药还常配伍清肝泻火药,因阴亏多与肝火并存。肝为刚脏,其性刚直,稍有不遂,则易化火生热,火盛易伤肝阴,阴伤易致火动,故滋阴同时多伍山栀、夏枯草、黄芩、蒺藜等清肝药。若热重及胃或有腑实,则又当加石膏、大黄之类。此外心肝密切相关,肝火与心火亦多并存,故治肝同时又多治心。潜阳平肝汤配伍一定数量的养阴清心、安神药即属此意。

化痰药的运用

中风病不仅在中脏腑危重症中常见痰浊(或痰热)壅塞现象,而且在中经络的病人中亦有相当比例的风痰瘀阻者。因此,要十分重视化痰药的应用。应当指出,此痰并非仅限于呼吸道的狭义之痰,而是广义之痰,是指人体内的一种特有的病理产物和致病因素,中医所说的“风痰”、“顽痰”、“痰核”、“痰浊”皆属此类。根据现代研究,认为其与脂质代谢紊乱、内分泌失调有关。在脑病、心病(中风、神志病、冠心病)发病中,其为常见因素。痰浊的临床特征主要为形肥、舌胖、苔腻、吐涎、恶心、眩晕、脉弦滑等。因浊有寒热之分,兼风、兼瘀、兼腑实之异,所以用药亦当加以区别。临床体会痰浊和瘀血密切相关。痰浊内阻,可导致瘀血内停;瘀血内停,又可诱发痰浊复生。所以用药多化痰与活血并用。

益气活血药的运用

补阳还五汤是清·王清任创制的治疗中风的名方。中风的恢复期及后遗症期多用此方。因本病患者多为老年人,气虚为本,血瘀为标,血瘀为气虚不能运血所致,故单用活血药难以奏效。必须标本同治,其效方著。益气非黄芪莫属,且用量须大,常用50～100 g,个别可用至200 g。长期服用黄芪,易出现口干咽燥、舌红等症,故即无明显阴虚症状,亦常佐以滋阴清热之品,又黄芪常服多见胸脘痞闷,可加陈皮、枳实等理气之品。一般认为高血压者忌用黄芪,据临床观察虽血压高,辨证不属于肝阳上亢及风痰有热者,但用无妨。

补肾助阳药的应用

在本病的恢复期及后遗症期常用地黄饮子加减治之。本病多发于40岁以后,故常有肾气虚衰征象。肾中寓有真阴、真阳。阴阳互根,肾阴亏虚,久必损及肾阳,阴阳两亏,虚阳浮越,中风因发。阴亏火旺,灼津为痰,或阳虚不能化水,聚湿为痰。故肾虚与痰浊亦多并存。采用地黄饮子,补肾与化痰并用,正合病机。此方之妙在于阴阳并调,用肉桂、附子于补肾阴之中温补肾阳,引火归元,使虚阳纳于肾中。但用量不宜过大,大则动阴。常加少量活血药以化瘀通络。

祛风剂的运用

临床实践表明,确有部分患者其发病与风邪外袭有关。临床应用小续命汤、大秦艽汤等取效的病例为数甚多。因此,祛风剂的实用价值是不能否认的。但应用此法要注意掌握其应用指征。一般来说,发病一要有外受风邪病史;二要有六经病证,如恶寒、发热、恶风、自汗、肢体拘急、关节酸痛,或头痛,或肢麻,舌苔薄白,舌边尖红,脉浮弦等(不必悉具)。应用本法要注意根据患者气血、虚实、寒热、脏腑气机状态等分别施治。属血虚内热、外受风寒者选用大秦艽汤;属血脉痹阻、风热外袭者选用疏风活络饮;属气机壅塞、外为风邪所袭者选用乌药顺气汤。三者区别在于:前者祛风与养血合用,补中有散,补而不滞;中者祛风与活血并用,活血以祛风,血行风自灭;后者祛风与调气相伍,重在调气,气顺则风邪自除。

(选自《中国百年百名中医临床家丛书·国医大师卷》之《张琪》)