溃疡性结肠炎病因病机认识及诊治体会

肖培新

(中国中医药出版社,北京 100013)

溃疡性结肠炎病因病机认识及诊治体会

肖培新

(中国中医药出版社,北京 100013)

溃疡性结肠炎是结肠的非特异性免疫性炎症,其发病与多种因素有关,西医学治疗常用糖皮质激素及免疫抑制剂,副作用较大。中医治疗溃疡性结肠炎有较大优势,但要取得疗效并维持并不容易。兹就个人认识及治疗体会赘述如下。

溃疡性结肠炎临床多表现为腹痛便频,里急后重,便带脓血,与中医“痢疾”极其相似,其发病多与素体禀质有关,但湿邪内滞大肠,损伤肠络脂膜是发病的基本病机。

禀质特异,气血亏虚,肠腑薄弱,湿邪易滞,这是溃疡性结肠炎发病的主要原因,这也决定了治疗溃疡性结肠炎的不易性。湿致蕴肠,或寒化或热化,或夹痰或夹瘀,或伤气阳,或伤气阴,或株脏连腑,致使病机极其复杂。因此,溃疡性结肠炎在诊治过程中要注意以下问题:

虚实问题

肠虚有隙,湿邪滞肠的病机决定了此病的性质为虚实夹杂,或因虚致实,或因实致虚,但正虚是长期存在的,正虚可以表现为气、血、阴、阳的不足。气虚明显,酌增参、芪用量,并加白术、茯苓;血虚明显,归、芪用量增加;阴虚明显,酌减芩、连,增赤芍、生地黄;血热明显,再加牡丹皮、茜草;阳虚明显,姜、桂用量酌增,甚者可加附子。气虚下陷者,要补气升阳,加大益气之品的用量,仿补中益气汤之意;气陷肠脱者,可加固脱涩肠之品,如石榴皮、樗根皮等。在疾病发展过程中,虚有时表现得并不明显,而仍以湿热或寒湿表现为主,但要时时注意正虚的存在,即使在疾病的急性期,因此补虚扶正是必不可少的手段。

补虚扶正要处理好与除湿的关系。湿邪内滞,益气、养阴、补血、温阳皆要有所顾虑,注意按下葫芦浮起瓢。

湿滞蕴肠是溃疡性结肠炎的发病关键,因此除湿是贯穿整个治疗过程中的主要手段,要注意湿邪存在的长期性。除湿有多种方法,如燥湿、渗湿、化湿、利湿等,其中渗利治法要慎用,以免伤阴损阳,常会出现湿邪未去而阴损阳伤的情况。运用燥、化、运湿之法时,要轻剂缓图,要有抽丝剥茧的耐性,否则欲速则不达。苦燥之芩、连,温燥之姜、夏、橘、芷、朴等,用量要据湿邪的轻重酌定。

寒热问题

溃疡性结肠炎的辨治还要重视寒热。兼热者多便中夹血,热伤阴者,多在治疗过程中注意气阴的顾护;属寒湿者便脓者多,气阳常伤,在治疗过程中要注意气阳的扶助。属热者,要辨识是在气还是在营。在气者清气化湿;在营血者凉营化瘀,同时注意养阴,此种情况湿邪常不明显,但湿邪仍然存在。属寒者,要注意是脾寒还是肾寒。脾寒者温脾益气,肾寒者温肾益阳。在寒热辨识中,大便的性状固然重要,但是整体的辨识不容忽视,因为寒热错杂的情况非常普遍。有时可以看到,便血色红,里急后重,但是腹部怕冷,或食凉即重,这时要注意虚寒背景下的湿邪热化,寒热并用或兼顾之法要重视。

痰瘀问题

湿为阴邪,滞于肠道,传导功能受损,湿蕴为痰者为数不少,便脓冻即可认为是痰的表现,因此在辨治过程中化痰之法要重视。此痰为肠道中之痰,治疗不要漫无边际,要认准痰在之处,莱菔子、白芥子、厚朴、槟榔等化痰理气之品常用。同时,湿邪滞肠,瘀血常随内生,偏寒者,要注意温阳化瘀,药如当归、桂枝、桃仁等。湿郁化热,热迫血行,亦可致瘀,此为热瘀,治当清肠化瘀,常用赤芍、桃仁、牡丹皮、丹参等。

脏腑相关问题

虽然湿邪内滞大肠,损伤肠络脂膜是溃疡性结肠炎发病的基本病机,但是脾胃、肝肾、心肺无不与其相关。脾虚不运,湿邪内停,滞于肠道,是溃疡性结肠炎发病的前提。肠虚的根本归结于脾胃不足。因此,在疾病的恢复期,湿邪不显,脾胃亏虚为主者,常用参苓白术散(丸)收功。肝属木,肝气不疏,克犯脾土,常常加重溃疡性结肠炎的症状,从肝论治常收良效。治疗时常合用痛泻药方,或加用疏肝理气之品。另外,祛风药在溃疡性结肠炎的治疗中亦常用,因为祛风药可以疏肝理气,同时风可胜湿,这与溃疡性结肠炎的湿滞、气滞病机相吻合,常用荆芥、白芷、防风、羌活、独活等。溃疡性结肠炎病位在下焦,日久气血两伤,可以及肾,或伤肾阴,或伤肾阳,或阴阳两伤。

保胃气问题

保胃气既是预防性提醒,也是治疗中要时时兼顾的。脾胃是水谷之气生化之源,脾胃气盛可以更好地纳谷化气,助正祛邪。溃疡性结肠炎病位在中下二焦,治疗多用苦寒燥湿之品,忽视脾胃之气的保护,常致胃气损伤,病人出现纳差食少、精神不振的情况。

守方缓图问题

溃疡性结肠炎是寒热错杂、虚实并存、气血兼病的病证,常多脏腑受累,病程较长。因此,在兼顾各方情况的基础上,不要急躁,要守方缓图。在取得初步疗效后,汤剂可以2天1剂,或改用中成药调理,并要坚持治疗,以防余邪不尽,死灰复燃。

2011-02-10)