特发性血管加压素不适当分泌综合征1例

谷 奕 周 锦 巩纯秀 梁学军

1 病例资料

患儿，男，3岁，因“咳嗽发热4 d，腹泻3 d，抽搐1次”主诉于2005年3月10日入住首都医科大学附属北京儿童医院(我院)。入我院前4 d，患儿受凉后咳嗽，有痰，不喘，伴发热，自行服用阿莫西林、感冒颗粒和双黄连口服液。入我院前3 d出现稀水样便4～6次，伴呕吐胃内容物，咳嗽加重，伴多睡，精神萎靡。至当地医院就诊，胸部X线片示双肺内带点片状阴影；胸部B超示左侧少量胸腔积液，诊断为重症肺炎，予阿奇霉素和沐舒坦静脉滴注，患儿反复高热，嗜睡。入我院前2 d抽搐1次，持续约10 min，面色青紫，牙关紧闭，四肢强直抖动，T 38.2℃，当地医院予复方氨基比林、苯巴比妥肌内注射后缓解。查血电解质：Na+119.3 mmol·L-1，K+3.31 mmol·L-1，Cl-86.3 mmol·L-1，Ca2+2.06 mmol·L-1，CO2结合力26.05 mmol·L-1。患儿精神差，仍有发热，为求进一步诊治入我院。

既往史：患儿系G1P1，足月剖宫产，生后无窒息史。智力和体力发育正常。

家族史：否认家族遗传病史。

入院查体：T 37.7℃，R 35·min-1，P 116·min-1，BP 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。发育正常，营养状况良好。神志清楚，精神反应稍差。呼吸略促，未见鼻翼煽动及三凹征。未见明显脱水貌。卡瘢试验阳性。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观未见畸形。双眼睑略水肿，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。唇红无发绀。颈部无抵抗，甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及密集的中小水泡音，未闻及喘鸣音。心律齐，HR 116·min-1，未闻及杂音。腹软，未扪及包块，肋下扪及肝脏3 cm，质地中等，边缘较钝，肋下未扪及脾脏。肠鸣音4～6·min-1。脊柱及四肢未见畸形，四肢肌张力正常，双足背略水肿。布氏征、克氏征、双巴氏征及踝阵挛均(-)。

入院后进一步完善各项检查。血常规：WBC 4.9×109·L-1，N 0.35，L 0.65。CRP 23 mg·L-1。尿常规：无有形成分，比重1.030。粪常规镜检和轮状病毒抗原均(-)。肝肾功能未见异常。血EBV、CMV、HSV、柯萨奇病毒、埃可病毒抗体IgM、痰腺病毒、流感病毒AB、副流感病毒123型和呼吸道合胞病毒抗原均(-)。免疫球蛋白：IgM、IgG正常，IgA 0.265 g·L-1(正常值0.33～1.108 g·L-1)。痰培养示少动单胞菌。脑脊液：常规、生化检查未见异常；EBV,CMV,HSV,柯萨奇病毒和埃可病毒抗体IgM均(-)，脑脊液涂片未见细菌、真菌及结核分枝杆菌。眼底检查未见异常。胸部X线片示左肺下内带点片阴影，肺门不大。超声心动图和24 h EEG检查未见异常。头颅CT检查未见出血及占位。初步诊断：①支气管肺炎(CRP稍高，考虑细菌感染)；②症状性腹泻；③低钠血症；④低钠惊厥。

入院后予抗感染及对症补液治疗，每日补液量40～60 mL·kg-1，总液体张力为2/3～1张，予3%NaCl 12～18 mL·kg-1·d-1，每日补钠量为5.5～8.5 mmol·kg-1，入量1 300～1 500 mL·d-1，尿量700～900 mL·d-1。

入院第3天患儿体温下降，精神和食纳好转，咳嗽和腹泻减轻，多次复查血电解质：K+恢复正常，Na+最高升至128 mmol·L-1，停止补钠后Na+降至112 mmol·L-1。

入院第5天患儿食纳可，无腹泻和呕吐等消化道症状，血Na+126 mmol·L-1。经内分泌科会诊，因尿比重相对血Na+偏高，考虑血管加压素不适当分泌综合征(SIADH)可能性较大，建议进一步行血钠、尿钠、渗透浓度及甲状腺功能检查。在进一步完善相关检查过程中，血Na+一直维持在120～128 mmol·L-1，血渗透浓度250～270 mmol·L-1；尿比重1.030，尿Na+920 mmol·24 h-1，尿渗透浓度626 mmol·L-1。甲状腺功能检查示：FT3、FT4略低，T3、T4和TSH正常；卧位肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统检查示：肾素、血管紧张素正常，醛固酮增高。促肾上腺皮质激素正常，皮质醇14 ng·L-1(正常值50～250 ng·L-1)，17-羟孕酮正常。腹部B超示双侧肾上腺未见异常。根据患儿血Na+低，血渗透浓度偏低，而尿钠和尿渗透浓度高于正常，诊断为SIADH。

入院第11天起患儿予每日限制饮水1 L·m-2，24 h液体入量760～850 mL，出量 850～780 mL。家长因经济原因未行头颅MR及血抗利尿激素(ADH)检查。未再予等渗及高渗液体，复查血Na+维持在130 mmol·L-1。患儿好转出院。出院2年后随访，智力及运动发育正常，未再抽搐，无水肿、发热及腹泻。

2 讨论

SIADH是由于ADH分泌失调所引起的以低钠血症、低渗透浓度血症，同时尿钠排泄及尿渗透浓度反常性升高为主要特征的一组临床综合征[1]。SIADH以成人报道多见，以继发病变为主。有文献报道[2]该病在儿科也并不少见，其发生率甚至高于成人恶性肿瘤所致SIADH的发生率。但国内外文献报道的儿童病例甚少。

SIADH的临床诊断标准[3]：①稀释性低钠血症(血Na+<130 mmol·L-1)、低血浆渗透浓度(<280 mmol·L-1)、低BUN血症、低Cr血症、低尿酸血症和低蛋白血症；②在低血浆渗透浓度情况下尿渗透浓度50～100 mmol·kg-1或更高，尿Na+20～30 mmol·L-1或更高；③临床上无血容量不足和水肿，包括无脱水、充血性心力衰竭和肝硬化腹水；④肾脏、肾上腺、甲状腺和垂体前叶功能正常[4]。本例患儿存在顽固性低钠血症，单纯补钠治疗效果差，血渗透浓度低于正常；尿Na+920 mmol·24 h-1，尿渗透浓度626 mmol·L-1。入院后检查眼睑及足背见略水肿，常规补液无脱水貌，肾脏、甲状腺和垂体功能正常，经限制液量后血钠明显上升。

SIADH需与某些疾病鉴别：① 脑性钠盐耗损综合征(CSWS)常因鞍区占位、手术及弥漫性轴索损伤引起。CSWS也可表现为血Na+下降，尿Na+增加，但血浆渗透浓度正常或偏高，尿比重偏高，尿渗透浓度<血渗透浓度。本例患儿血渗透浓度降低，尿渗透浓度>血渗透浓度，补钠治疗无效，故CSWS可以除外。②胃肠内容物丢失致低钠。③多饮性水中毒。④慢性肾功能不全。⑤巴特综合征：多表现为多饮多尿，生长发育迟缓，血压正常，低钠、低氯和低钾，碱中毒，RAA系统活性增高等表现。⑥药物因素：如ADH使用不当等。

可引起SIADH的疾病主要有：分泌ADH或类ADH的肿瘤，如支气管原发性肺癌和胸腺瘤等，在儿童中少见。中枢神经系统病变和肺部疾病，如脑炎、肿瘤、脑部创伤、脑水肿、肺炎、肺结核、肺脓肿和毛细支气管炎等[5]；药物如卡马西平和氯磺丙脲等；原因不明的称为特发性SIADH。袁岳沙等[6]报道肺炎并发SIADH多发生于重症肺炎病例，其发生率为28.1%，与国外报道的31%～45%相近[7]。本例患儿仅入院前胸部X线片提示肺炎表现，胸部B超示少量胸腔积液，但并无进展快和多脏器功能衰竭的表现，重症肺炎的诊断依据不足，考虑为特发性SIADH。

ADH分泌失调致不适当的抗利尿作用是SIADH发病的关键。SIADH发病除各种引起下丘脑神经垂体ADH过度分泌释放、异位ADH的分泌和释放、ADH对肾小管抗利尿作用加强等因素使ADH过度分泌致不适当的抗利尿作用外，还必须有足够的液体摄入[8]。在液体供给充分的条件下，ADH分泌不受血浆渗透浓度调节，使肾脏远端小管和集合管对自由水回吸收增加，细胞外液增多刺激心房利钠因子释放导致利钠，RAA系统活性可高可低，当水潴留优势时，也可以抑制RAA系统的活性，导致进一步利尿和利钠，细胞外液处于一种新的平衡状态，使机体保持低钠性低血浆渗透浓度、高尿钠性高尿渗透浓度状态[4]。有文献报道1例慢性低钠血症的婴儿，发现在编码AVPR2基因的同一密码子区出现了一个新的突变，可导致精氨酸血管加压素受体-2(AVPR2)的功能缺失；在该病例中，AVPR2的获得性功能可能可以解释类似SIADH的状态[8～10]。

SIAHD的临床表现主要依赖于低钠血症、低血浆渗透浓度的发展速度及低钠血症的程度[4]。临床常见表现为中枢神经系统症状及消化道症状。如头痛、嗜睡、惊厥、昏迷、腹泻、恶心、呕吐和食欲不振等。本例患儿病程中出现抽搐1次，有腹泻，大便为稀水样，每日4～6次，伴呕吐。

治疗：①限水：由于SIADH血浆渗透浓度调节异常，导致体内水分潴留，细胞外液水容量的扩张，尿排钠增多，引起稀释性低钠血症，故应限制液体摄入解除对醛固酮分泌的抑制。每日进水量在1 L·m-2以内。对于轻症患者单纯限水即有效。②利尿：对于单纯限水不能控制的SIADH患者，可加用呋塞米0.5～1 mg·kg-1，静脉注射，每6 h 1次。不仅可利尿，减少细胞外液量，同时也可减轻低渗引起的细胞水肿。③糖皮质激素：可予氢化可的松100～150 mg·d-1。由于ACTH分泌绝对或相对不足，给予ACTH治疗是对ACTH/ADH比例失调的治本之法。如果加用ADH达到反馈抑制ADH的分泌作用，更有助于恢复ACTH/ADH的平衡。已有文献报道血管加压素受体拮抗剂作为一种新的治疗SIADH方法是安全和有效的[11]。④适当补钠：由于SIADH患者体内血Na+并不低，仅是稀释性低钠，故补钠并不能从根本上纠正低钠血症。但当患者出现严重的低钠时，不论何种病因，都应首先给予纠正。当血Na+<120 mmol·L-1，应予补充3%NaCl治疗。Gross等[12]认为血Na+浓度的提升每小时不应>0.5 mmol·L-1，否则可导致脑损害，如中枢脑桥脱髓鞘综合征等。

SIADH患儿经系统治疗后预后多良好，个别死亡病例多存在严重的原发疾病[13]。本例患儿仅予限水治疗，未再予等渗及高渗液体，复查血Na+维持在130 mmol·L-1，出院后随访2年患儿生长发育正常，未见水肿，提示预后良好。

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