适应新形势的需要培养中医全科医生

谢世平， 许静

我国进行的医药卫生体制改革的主旨在于解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。解决这个问题主要靠大力发展初级卫生保健，使群众得到方便及时、质优价廉的卫生服务。我国传统中医医学具有中医药临床疗效确切、预防保健作用独特、治疗方式灵活、费用低廉等优点，所以在初级卫生服务发展过程中具有无可比拟的优势。国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》以及《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》等一系列重要文件中都提出积极发展中医保健服务，充分发挥中医预防保健优势；将中医药服务纳入公共卫生服务项目；在疾病预防与控制中积极运用中医药方法和技术；推动中医医院和基层医疗卫生机构开展中医预防保健服务［1～3］。推动基层医疗卫生机构开展中医预防保健服务，必须提高初级卫生服务机构的中医医疗质量；而提高初级卫生服务机构的中医医疗质量的关键是中医院校需要培养出适合社区服务所需要的中医人才［4］。目前，我国中医院校培养的中医药人才普遍质量不高，难以适应社会的需求，究其原因，既有外部因素也有内部因素。

1 从外部因素分析存在的问题

1.1 西医机构远多于中医机构，中医机构西医化现象严重

国家中医基本现状调查数据显示：2009年共调查73.96万个各类医疗机构，其中中医类别医疗机构（包括中医类别医院、门诊部、诊所，不包括村卫生室）约占8%；在这8% 的中医类医疗机构中，中医类别执业（助理）医师占总执业医师数的比例为39.66%［5，6］。由于中医机构的西医化现象严重，很多学中医的学生进去后也逐渐改用西医诊治病人。

1.2 中医学生就业途径狭窄，导致中医人才的培养盲目随从就业市场

具体表现为，中医院校为加强学生就业的灵活性，加入了西医知识的学习及其他各类公共课、基础课的学习，使学习中医专业的课时减少，导致中医院校的学生中医和西医都没有学好［7］。

1.3 中医人力资源规划与利用工作缺乏，造成中医人才培养时间上的浪费

中医专业学生毕业时不知道自己去哪里工作，因此，花大量时间找工作，而没有把宝贵的时间用于学习提高医疗技能上。

1.4 中医初级医生执业环境需要改善

目前基层医疗机构在社会上形象差，初级医生社会地位低；群众不愿去看病，因此，基层医疗机构没有稳定的服务量，从而造成他们的收入低、待遇差的现状，因此，毕业的中医学生大多不愿进基层医疗机构。

2 从内部因素分析问题

2.1 对中医人才培养的定位不准，致使中医院校培养学生目标不明

温家宝总理在建立全科医生制度会议上指出“全科医生”是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，是居民健康的“守门人”［8］。我国要通过建立全科医生制度，逐步形成以全科医生为主体的基层医疗卫生队伍，这对于提高基层医疗卫生服务水平，缓解人民群众“看病难、看病贵”具有重要意义。中医擅长治未病，注重病人治病的整体观念，因此，其学习内容更适合把学生培养成广大群众需要的全科医师，向社区群众提供以养生、保健、预防、治疗、康复为一体的全方位的初级卫生服务，这些特色都是西医所不能及的地方。但是，现在培养出来的中医院校的学生目标都是进大城市、大医院，准备去诊治大病、急危重病的病人，并不愿意到社区为群众提供一对一的健康保健服务。

2.2 中医学制短，使中医教学质量得不到很好的保证

大部分中医学生只有5年的本科学习时间，其中西医、公共课和基础课程以及最后一年找工作又占去接近一半的时间［7］。理论学习基础不扎实、临床实践时间不足，导致学生毕业时既没有形成稳固的专业思想也不会看病，极易随大流改换专业。因此，造成中医药人才培养一方面数量不够，另一方面中医人才大量流失的现象。

2.3 中医教育缺乏足够的实践学习

中医是一门实践性极强的行业，仅靠在校学习、读书本知识是不够的。中医看病需要言传身教、手把手教，例如搭脉，要感知脉搏的细微变化背后隐藏的疾病，不下苦功，没有多年的经验积累，对症状把握不准时就寄希望于西医检查，是很难通晓中医知识的［9］。缺乏实践学习的直接后果是导致中医院校的学生毕业时基本还不会利用所学的中医知识看病。

3 对策与建议

3.1 转变在校学生学习中医的目标和期望，培养适应社区卫生服务需要的中医全科医师

中医源于民间，需要回归社区，才能发挥其独特优势。虽然需要培养一部分高端人才，用于加强中医临床研究基地和中医院建设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关，但是更需要培养出大量能在基层社区工作的中医人才，转变我国基层医疗卫生机构的运行机制，大力推广包括民族医药在内的中医药的适宜技术、适宜设备和基本药物，为城乡居民提供安全有效和低成本的服务，发挥中医擅长治未病的作用，使居民少生病、不生病，从而降低居民的医疗费用，为提高居民的健康水平发挥应有的作用。因此，中医院校应该改变在校学生的学习目标和期望，应该培养和树立他们毕业后大部分都能进社区、搞好社区居民的养生、保健、预防、治疗、康复的学习目标和期望。

3.2 延长中医院校学生的学习时间，提高培养质量

发达国家的医生一般培养出来需要8～9年时间，5年基础，3～4的专科学习与实践，因此，在毕业时，就可以独立行医看病［10］。西医医学是建立在人体解剖知识基础上的医学理论、实证认识实体的方法，其诊断具体，相对易学；而中医医学有着自身的文化特性，中医理论过于抽象，不通俗易懂，它是形象地通过哲学的思辨去把握实体，实践上依赖纯粹经验，通过临床观察、运用阴阳五行理论，因此，中医理论具有很强的直观性、思辨性和不确定性，这就给诊断结果带来了很大的主观性和不确定性［11］。因此，中医人才具有特殊的成才规律，需要有大量跟师进行实践学习的时间，比西医需要更长的学习时间。

所以，如果我们要培养出质量过硬的合格中医人才，其学习时间不能低于8年；否则，让不合格的中医人才毕业后到社会上就业只会砸了中医教育的牌子，使中医教育日益边缘化。

3.3 建立中医药院校学生主动向民间老中医学习请教的机制

我国民间蕴藏着大量的中医药知识，学生在学校学习的知识只是中医知识很少的一部分；有学位不一定就标志自己有丰富的中医药知识，而那些没有学位，但有丰富实践经验的名、老中医才是他们需要不断学习和挖掘的中医药知识宝库。因此，必须教育学生向社会学习，向实践学习，向自己身边的名、老中医学习求教、跟学，丰富自己的中医知识。因此，需要制定相关的激励政策制度，既鼓励民间名、老中医愿意接受各地中医院校学生的拜师求艺，又鼓励在校的中医药学生愿意回到社会，向具有丰富实践经验的民间名、老中医学习，使我国民间积累千年的中医文化宝藏能够在年轻一代中医院校学生中得到发掘、传承和创新。

3.4 加强中医人力资源的区域卫生规划，使学生在校学习期间明确自己未来的工作岗位

发达国家很注意对人力资源的利用做规划。例如，英国各地卫生行政部门根据当地的人口和所需医生，在各地区都标注出哪个区域医生数已足够，不准开设新的诊所；哪里医生数量不足，新医生可以在这一区域开业。法国在医学院学生学完5年基础课、开始分科学习专业课时，就提供当他们毕业时全国需要的各类专科医生和全科医生的数量，至少有一半的学生必须是全科医生；由于专科医生需要数量少，要求质量更高，培养时间更长，因此，只有学习优秀的学生才能选择去做专科医生，其他学生只能选择做全科医生［12，13］。有鉴于此，我国也需要提前做好中医院校学生未来工作岗位的人力资源规划，使学生把有限的时间和精力放在提高医疗技能上。

3.5 加强中医人才执业的相关政策研究，创造中医人才成长的执业环境

温家宝总理在建立全科医生制度会议中还指出，要改革全科医生执业方式。全科医生可根据需要多点注册执业，可以在基层医疗卫生机构全职或兼职工作，也可以开办诊所。国家应推行全科医生与居民建立契约服务关系，政府应加强全科医生服务质量监管，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付挂钩［8］。根据会议精神，一方面，应该按照“中西医并重”的原则，大力发展中医医疗服务体系建设，使各级各类医疗机构都要开设中医科，尤其是在基层卫生服务机构中都要设置中医科和中药房，配备中医药专业技术人员、基本中医诊疗设备和必备的中药等，并要搞好中医医疗质量监督以及完善其经济补偿的办法［3］。另一方面，需要尽快建立我国居民就诊路线的规范化管理。这样做，不但可以使居民与初级全科医生签订长期服务合同，接受就近的、连续性的、终身性的初级卫生服务；而且可以提高初级卫生机构全科医生职业化程度，以及培养他们对服务区域居民健康的责任感，并且也有利于核定其工作量，对其进行绩效考核；转诊制度的建立，也有利于卫生部门准确核算各级卫生机构需要提供的服务量，并对它们所需的各类卫生资源进行准确合理的配置。国外发达国家的全科医生正是由于其工作量大，因此，其收入并不比专科医生收入低，也没有感到比专科医生社会地位低，都有稳定从事社区卫生服务的职业思想［10］。所以，加强转诊制度建设，才能保证初级医生有稳定的工作量，进而保证他们有稳定的收入和不逊于专科医生的社会地位，具备这样的执业环境，才能吸引优秀中医人才进入社区卫生服务机构。

综所上述，根据中医人才培养存在的主要问题及其培养特点，我国中医人才培养应该适应新形势的发展，重新定位，重心转移到培养适合社区卫生服务所需要的全科医生上来。为此，需要转变中医院校学生学习中医的目标和未来期望、延长学制、建立主动向民间老中医学习请教的机制、做好中医人力资源的区域卫生规划，以及搞好中医人才成长的执业环境建设。

［1］ 中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见［R］.北京：新华社，2009－03－17.

［2］ 中共中央国务院.医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）［R］.北京：新华社，2009－04－07.

［3］ 中共中央国务院.关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见［EB／OL］.［2009－05－07］.http：／／www.gov.cn.

［4］ 王国强.中医药发展基础条件差 人才是关键［EB／OL］.［2009－05－19］.http：／／info.pharmacy.hc360.com／2009／05／19104580932－2.shtml.

［5］ 国家中医药管理局.中医基本现状调查［EB／OL］.［2010－05－26］.http：／／www.satcm.gov.cn／zhuanti／zyjbxzdc／20100526／162829shtml.

［6］ 董伟，李松涛.高强和政协委员对话医改：中医不能西医化［N］.中国青年报，2008－03－08（2）.

［7］ 江蓉星.高等中医教育面临的尴尬景况与对策刍议［EB／OL］.［2006－09－18］.http：／／www.chinesemedicines.net.

［8］ 温家宝.建立全科医生制度［EB／OL］.［2011－06－22］.中国政府网.

［9］ 杨柳.中医看病西医化倾向明显 专家担忧丢了传统［EB／OL］.［2010－10－26］.http：／／www.thmz.com／col23／col63／2010／10／2010－10－26844155.html.

［10］ 许静.城市医疗保险在社区卫生服务体系建设中的作用与影响分析［D］.武汉：华中科技大学同济医学院，2010.

［11］ 许黎珊.中医教育呈现严重的西医化［EB／OL］.［2006－11－27 ］. http：／／news. 163. com／07／0204／20／36GURJGE0001124J.html.

［12］ European Observatory on Health Care Systems.U－nited Kingdom：Health Care Systems in Transition［M］.Copenhagen：The Observatory，1999.1－125.

［13］ Sandier S，Paris V，Polton D.France：Health care systems in transition［M］.Copenhagen：WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies，2004.1－156.