中国高等医学教育临床技能模拟教学体系构建探讨

舒涛， 房庆元， 毛柏青

随着国家“跨世纪素质教育工程”和“高等学校本科教学质量与教学改革工程”战略的实施，对高等医学教育提出了新的更高的要求。如何培养高素质的医学人才，如何提升医学生的实践能力和创新精神，是高等医学院校的重要课题。临床技能模拟教学以其独特的教学形式，已成为衔接理论教学与实习教学的必不可少的重要环节，并与基础知识教学、医学理论知识教学、临床实习教学处于同等重要的地位。

1 临床技能模拟教学的概念及发展背景

医学模拟教育是一门利用模拟技术创设高仿真模拟病人和临床情景来代替真实病人进行临床医学教学实践的教育学科［1］。可以将临床技能模拟教学界定为：借助于现代模拟理念和技术，使医学生习得进入临床实习学习和以后作为一名合格的医生所需的临床诊疗技能的教学过程。在医学教育思想观念不断更新、新的教学模式不断涌现的今天，临床技能模拟教学既包括了以新型教学手段下的传统诊断技能教学（包括物理诊断学、实验诊断学和影像诊断学），也充实了新的教学内容临床技能教学课程，它将在全新的医学教育学习循环中起着不可忽视的重要作用。目前，中国高等医学教育临床技能培训受到的挑战主要来自于两个方面：一方面，随着国内医学高校的不断扩招，医学生人数成倍增加，其学习要求量远高于教学医院的承受能力，无法提供相应数量的经典病例和规范性操作训练机会，产生教学资源相对不足的矛盾，医学生得不到实践机会；另一方面，是病人的保护和维权意识增强，相当一部分病人都不愿意配合医学生完成临床技能操作［2］。而临床技能，即临床操作、临床分析及临床思维能力的学习是医学生学习的重要环节，医学生对临床技能的学习包括任何操作训练总是会有“第一次”，和其他行业的技能训练一样，也要经历从不熟练到熟练的学习过程。没有临床实践训练，就不能培养出合格的医生；而没有训练的条件，就不能进行有效的临床技能实践。在真实病人无法圆满完成医学临床技能训练的情况下，医学模拟训练设备的产生和发展，能在很大程度上解决这一问题。只有通过临床技能模拟教学，抓好医学生临床技能培养质量，进一步为提高他们在临床工作中的实际能力做好铺垫，才能真正地使医学生在毕业以后成为高素质的医学人才。虽然临床模拟训练与临床实际操作尚有差距，但模型具有条件设置单纯可控，且能反复操作等优点，在帮助学生掌握基本操作规范等方面具有其独特优势［3］。经过模拟训练掌握临床操作技能要领的学生，进入临床后会很快适应工作环境，大大提高临床见习和实习的效率，也在一定程度上减轻了实习科室的负担和压力。

自20世纪90年代以来，在美国加利福尼亚大学罗伯特·卡普勒斯创立的学习循环理论的指导下［4］，随着科学技术的高速发展和我国改革开放的不断深入，以“三大国际医学教育标准”的颁布、教育部“中国本科医学教育标准（草案）”的颁布和“医学教育认证”工作的开展为契机，国内大多高等医学院校都进行了大胆的教学改革和创新，逐步引进了诸如基于心理学和行为科学理论的标准化病人、各种计算机技术和信息技术支持的材料模拟辅助教学技术，丰富并发展了临床技能教学的手段，从而使得临床技能模拟教学不再是一种简单的教学方法、教学手段的改革，而是逐步形成为衔接理论教学和实习教学的一个必要教学过程。目前，许多医学院校都已经在系统地规划和建设临床技能模拟培训场所，其中以利用现代科技手段和现代管理手段，建立真正意义上的现代医学模拟中心正逐步成为主潮流。

2 临床技能模拟教学目标的确定

医学生在校学习过程中，临床技能模拟教学环节的设置是为了改变理论教学和临床实践联系不紧密的现状，变抽象的书本知识为具体的示教和操作，使学生能更形象地学习临床技能与训练临床思维。因而在确定教学目标的时候，有必要参照国际医学教育专门委员会（Institute of International Medical Education，IIME）制定的“全球医学教育最低基本要求”（global minimum essential rrauirements in medical education，GMER）中对临床技能等领域的要求，结合医学本科生在校学习所要求掌握的临床技能系统化要求［5］；同时，还要注意将综合素质教育目标的学习渗透到整个教学目标中，有助于临床技能培训的纵深发展。譬如临床技能除采集病史能力、体格检查能力、急救技能、疾病诊疗能力、临床基本技能和临床综合思维外，还应融入反映医学生的专业精神和专业操守的职业道德学习；医患沟通和信息交流处理能力；团队工作和领导技巧；陈述与教学技能；学习和组织能力等各方面的综合素质教育内容作为临床技能模拟学习的教学目标。

3 临床技能模拟教学内容的组织

医学模拟教学大致可分为基础解剖模型、局部功能训练模型、计算机交互式模型、整体模拟人和现代医学设备的虚拟培训系统等几大类［6］，其中基础解剖模型主要适用于示教；局部功能训练模型适用于单项临床技能训练；计算机交互式模型适用于医学生的临床整体思维能力培养和有关临床基本操作技能（如急救、助产等）训练；整体模拟人适用于医疗环境（含病人、病种、临床表现、诊治状况等）的全面模拟；虚拟培训系统则适用于更高层次如住院医师和专科医师培训中专项临床技能的模拟。显然，此类由浅入深、从简到难的组织形式，生动体现了高新技术与医学仿真的有机结合，既能客观模拟人体各种真实的生理、病理生理特征，又可高仿真地再现各种临床常见病例及其诊治场景，从而使医学生能身临其境、规范操作、积累经验。在教学内容的组织上，不局限于临床技能课程的开设，同时还可以根据不同类型医学模拟教学设备的功能系统地组织教学内容，譬如针对基础解剖模型和局部功能训练模型，可以结合理论教学内容的讲授，同时进行模拟设备的临床技能培训教学；针对计算机交互模型和整体模拟系统应该设计专门的教学内容进行教学；而虚拟培训系统应该用于更高层次的临床技能教学。澳大利亚昆士兰大学模拟医学培训中心开设的课程包括“医疗关系（1天）”、“孕产妇重症管理（2天）”、“基础评估和生命支持（3天）”等教学内容。其中孕产妇重症管理课程的教学是使助产士和医学生学习怎样在产妇顺产、难产的时候进行配合，这一课程是在一个配置完善的模拟产房中进行逼真的病例训练，产妇是一个高仿真度的模拟人，可以根据学员所做的各项措施进行反应。

4 临床技能模拟教学方法的选择

传统的临床教学方法包括理论讲授、床边教学、示范教学、病例讨论和多媒体辅助教学方法等，而作为全新的教学体系，在教与学方法的选择上应充分体现以学生为中心，有利于医学生自主学习的原则。一般的临床技能模拟教学中，通常可按以下步骤进行教学：教师讲解原理、演示操作（或称示教）、指导学生练习、意见反馈（或提出建议），整个过程应用了多种教学方法的结合，可以包括讲授和示范教学中的多媒体辅助教学、技能操作与理论知识相结合的案例教学方法、意见反馈中应用录像教学等，特别是能反映学生操作过程、表现学生沟通技巧的录像还被广泛应用于教学效果讨论、学生评价等过程。学生也可以采用小组合作、角色扮演、模拟和标准化病人等方式完成教学，小组合作和角色扮演的学习方法有利于医学生团队合作能力与交流能力的培养。

5 评价体系的建立

考核对象的不确定性和考核形式的主观性是困扰临床技能考核的重要难点，临床模拟教学的引入，有利于形成科学、公正、客观、综合的考核评价体系。模拟病人可以模拟出标准病例的诊治过程及病情变化，在技能考核中，教师在模拟病人身上设计好各种不同的心电图、呼吸音、肠鸣音等各种病情，让学生在规定时间内根据模拟病人表现的症状，通过听诊、视诊和模拟监护仪心电图的判断，作出诊断，并可以现场作出处理。如果诊治得当，模拟病人的“病情”会立即好转，这样就可以评估一个医学生处理病人的综合能力［7］。根据教学目标的不同，综合性考核评价体系不仅仅是评价医学生的临床操作技能和临床思维能力，同时还要评价包括职业道德、沟通交流能力和团队协作能力等方面。录像手段即可以广泛应用于模拟教学的综合素质评价中，将医学生在操作过程中的表现通过录像手段记录下来存储，在集体讨论和形成性评价环节中提取相关录像资料进行讲评。客观结构化临床考核以结构化、客观性和多站点的特点，并结合医学模拟教学设备的应用，在医学生临床能力的形成性和终结性评价中成为一种重要的评价形式［8］。

目前我国临床技能模拟教学工作尚处于起步阶段，构建科学的、系统的、一整套符合我国国情的教学体系和评价体系，将有助于更好地完成临床医学教学任务，以促进我国医学教育改革发展与世界医学教育接轨。

［1］ Dent JA，Harden RM，著，程伯基，译.医学教师必读——实用教学指导［M］.北京：北京大学医学出版社，2008.217－227.

［2］ 唐继志.对医学院校建立临床技能培训中心的几点思考［J］.中国高等医学教育，2009，（3）：88－89.

［3］ 万学红，孙静.现代医学模拟教学［M］.北京：北京大学医学出版社，2006.

［4］ 佚名.学习循环与医学模拟教育［J］.医学教育，2005，（2）：68.

［5］ 程伯基.对执行医学教育标准的思考［J］.医学教育探索，2004，3（4）：1－5.

［7］ Ziv A，Small S，Wolpe P.Patient safety and simulation－based medical education［J］.Med Teach，2000，22（4）：489－495.

［8］ 刘文励，杨为民，章汉旺.临床程式化直观教学测试指南［M］.北京：人民卫生出版社，2006.