血管内栓塞治疗颅内动脉瘤45例临床分析

张 强 兰 晶 池 英 揭 毅 杨 波 张其梅 李耀彩

三峡大学第一临床医学院（宜昌市中心人民医院）神经内科 宜昌 443003

我院于2007－09～2009－12对45例动脉瘤患者采用弹簧圈血管内栓塞治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男20例，女25例；年龄25～69岁，平均43岁；以蛛网膜下腔出血为首发症状36例，首次出血33例，第2次出血3例；2例入院时为首次出血，住院期间再次出血；以动眼神经麻痹为首发症状6例，无症状，头颅MRA检查发现者3例；主要临床表现为头痛、呕吐、动眼神经麻痹、颈强直及不同程度的意识障碍；入院时 Hunt－Hess分级Ⅰ级14例，Ⅱ级17例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例。

1.2 影像学检查 本组36例行急诊头颅CT扫描诊断为蛛网膜下腔出血，Fisher分级0级6例，Ⅰ～Ⅱ级12例，Ⅲ～Ⅳ级24例。所有患者经数字减影全脑血管造影检查发现47个动脉瘤，其中2例各有2个动脉瘤，分别为前交通动脉瘤12个，后交通动脉瘤29个，大脑中动脉瘤5个，大脑后动脉瘤1个。动脉瘤直径＜5 mm 29个，5～10 mm 18个。

1.3 治疗方法 45例颅内动脉瘤患者中1～3 d治疗6例，3～14 d 30例，14 d后9例。术前常规应用镇静、控制血压、抗纤溶、防治脑血管痉挛及降颅压等综合处理。术中气管插管全麻，采用Seldinger技术经股动脉置入6 F动脉鞘管，置6 F导引导管于合适位置，肝素生理盐水导引导管内持续高压灌注、造影，测量动脉瘤大小，获取动脉瘤开口与载瘤动脉的角度相关参数后，选择最佳工作角度，在微导丝导引下小心置微导管头端稳定在瘤腔内距瘤顶近中1／3处，填入合适规格的弹簧圈。每次解脱弹簧圈前后均行造影检查，确定弹簧圈填塞稳妥并为下一步选择合适的弹簧圈提供参考，直至动脉瘤填塞完全。术后进行常规抗感染、抗脑血管痉挛、3 H治疗（高血压、高血容量、血液稀释）等处理。

采用以下技术行动脉瘤栓塞：（1）单纯弹簧圈栓塞技术：本组34例（36个动脉瘤）采用横向成篮、分部填塞及篮外填塞等技术栓塞动脉瘤；（2）球囊辅助瘤颈重塑型技术栓塞治疗8个；（3）支架辅助瘤颈重塑型技术栓塞治疗5个；（4）双微导管技术2个。

2 结果

2.1 影像学结果 根据 Wang［1］报道的栓塞标准：瘤体及瘤颈均未显影（栓塞100%）24个，瘤颈少许残留（栓塞95%）14个，瘤颈残留（栓塞90%）9个。

2.2 手术并发症 术中破裂出血4例，3例在球囊保护下快速填塞动脉瘤，经积极处理后痊愈，1例无球囊保护，虽快速填塞动脉瘤，但复查CT，出血量大，患者昏迷，家属放弃抢救，自动出院；术中血栓形成1例，经溶栓及机械破栓后，大脑中动脉上干分支未显影，术后遗留左上肢残疾；3例弹簧圈末端自动脉瘤腔逸出至载瘤动脉内，术后经抗凝等治疗，未出现神经功能缺失。

2.3 随访 本组5例术后3～12个月进行血管造影随访，全部未见复发，电话随访12例，均未再出血，并恢复正常生活及工作。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，一旦发生出血，有很高的病死率和致残率。文献报道首次出血病死率高达30%以上，再次出血病死率高达50%以上，3次出血后只有极少数的患者能够幸存［2］。因此对于破裂的颅内动脉瘤，应尽快确定病因，并行病因治疗［3］，显微手术夹闭及血管内栓塞治疗是颅内动脉瘤的两种有效治疗方法。随着电解可脱性弹簧圈在临床的应用，颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗获得满意的效果，相对于开颅手术夹闭动脉瘤而言，具有微创、安全、恢复快、效果可靠等特点。

3.1 治疗策略的选择 颅内动脉瘤的治疗方法有两种：一是传统的开颅动脉瘤颈夹闭或动脉瘤包裹术；二是血管内栓塞治疗技术。但下列动脉瘤只适合血管内栓塞治疗：（1）颅内巨大动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、岩段及基底动脉或椎动脉瘤；（2）手术夹闭失败者；（3）梭形宽颈或无颈动脉瘤，这两种动脉瘤直接手术不易成功，多数需行可脱性球囊闭塞载瘤动脉；（4）全身情况不允许（如Hunt－Hess分级Ⅳ～Ⅴ级）或患者拒绝开颅手术者；（5）多次蛛网膜下隙出血，瘤周粘连明显，开颅手术风险较大者。直接开颅可处理的囊状动脉瘤也是血管内栓塞治疗的最佳适应证。血管内栓塞治疗因创伤极小、疗效好、能解决传统开颅手术无法解决的问题，逐步成为治疗颅内动脉瘤的首要手段。本组45例患者47个动脉瘤经血管内栓塞治疗，仅4例出现并发症，1例放弃抢救自动出院，1例遗留左上肢残疾，随访病例均未见再出血，恢复正常工作及生活，血管内栓塞治疗颅内动脉瘤疗效显著。

3.2 宽颈动脉瘤的处理 近年来，血管内治疗技术的飞速发展和各种新材料的出现，为颅内动脉瘤的治疗提供了新的治疗手段。对于宽颈动脉瘤，瘤体与瘤颈比值＞2或瘤颈宽度＞4 mm者，无论是开颅手术治疗还是弹簧圈栓塞都是难点［4］，单纯弹簧圈栓塞易致动脉瘤栓塞不全而复发，弹簧圈脱至载瘤动脉，甚至移位，闭塞正常血管，导致严重的神经功能障碍。文献报告［5］对于宽颈动脉瘤致密栓塞仅为15%，而非宽颈动脉瘤致密栓塞可达到85%。本组采用球囊辅助瘤颈重塑型技术栓塞治疗8例，支架辅助瘤颈重塑型技术栓塞治疗5例，双微导管技术2例，均达到90%以上栓塞率。球囊及支架辅助瘤颈成型技术是一种安全有效的治疗颅内动脉瘤的方法，扩展了动脉瘤的治疗途径，对于宽颈动脉瘤栓塞治疗具有微创、手术风险低、成功率高等优点。

3.3 并发症及防治 本组4例术中发现动脉瘤破裂，3例立即在球囊保护下迅速填塞，术后复查头颅CT，见少量出血，恢复良好；1例无球囊保护，出血量大，术后昏迷，家属放弃抢救自动出院，我们认为，球囊对于术中再出血有临时阻断或减缓血流的作用，可以有效改善术中再出血患者的预后。本组1例术中血栓形成，经溶栓处理，遗留左上肢残疾，应在术中避免血栓形成，一旦发现血栓，术者要保持镇定，仔细寻找血栓，进行尿激酶溶栓与机械破栓相结合，保留重要血管，减少功能残疾。弹簧圈逸出至载瘤动脉，本组发生3例，术后经抗凝等治疗，未出现神经功能缺失。

总之，血管内栓塞治疗颅内动脉瘤疗效显著，相对于开颅手术夹闭动脉瘤而言，具有微创、安全、恢复快等特点。采用球囊及支架辅助技术可以明显提高宽颈动脉瘤的致密填塞率，且球囊辅助在出现术中出血时可以起到保护作用，降低病死率。随着栓塞技术和材料的进一步发展，血管内栓塞动脉瘤必将展现更广阔的前景。

［1］Wang DM，Ling F，Li M，et al.An occl usive eval uation proposal to intravascular embolization of intracranial aneurysm［J］.Chin J Sur g（Chinese），2000，38（11）：844.

［2］Naidech A M，Janjua N，Kreiter KT，et al.Predictors and i mpact of aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage［J］.Arch Neurol，2005，62：410－416.

［3］Dare AO，Landi MK，Lopes DK，et al.Eyebrow incision for combined orbital osteotomy and supraorbital minicraniotomy：application to aneurysms of the anterior circulation.Technical note［J］.J Neurosurg，2001，95：714－718.

［4］王忠诚 .神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：3.

［5］张鑫，张庆荣，史继新，等 .瘤颈辅助技术在颅内宽颈动脉瘤栓塞治中的应用［J］.中国脑血管病杂志，2008，8（5）：374－376.