重型颅脑损伤24例临床分析

樊伟强 吕务军

广东深圳市罗湖医院神经外科 深圳 518001

重型颅脑损伤指格拉斯哥昏迷评分（Glasgow co ma scale，GCS）6～8分，广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或脑内血肿，特重型颅脑损伤指GCS评分3～5分，伤后持续昏迷［1］。此类患者病情危重、发展迅速、伤情复杂，常合并严重的复合伤，致残率和病死率均较高，而由于各种原因造成的颅内高压是重型颅脑损伤患者致死致残的主要原因。本文对深圳市罗湖医院2006－01～2010－12收治的24例GCS评分3～8分的重型颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析，旨在总结治疗经验，提高治疗成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 24例重型颅脑损伤GCS评分6～8分者12例，3～5分者12例；男20例，女4例，年龄2～77岁，平均36.7岁；从受伤至住院40 min～6 h，平均90 min。所有患者均有明确头部外伤史，受伤原因：交通事故伤9例，高处坠落伤8例，重物打击伤4例，跌伤3例。均经头颅CT或MRI证实颅内损伤，伴脑疝16例，脑挫裂伤16例，硬膜下血肿15例，原发性或继发性脑干损伤9例，颅底骨折并脑脊液漏9例，硬膜外血肿8例，弥漫性轴索损伤6例，脑内血肿5例，丘脑下部损伤3例，失血性休克3例，多脏器损伤2例。

1.2 方法 参考《王忠诚神经外科学》及《神经外科手术学》手术治疗的适应证，标准外伤大骨瓣开颅术治疗17例，术中骨窗前达额极，后至乳突前，向上旁开正中线矢状窦2～3 cm，下至颧弓水平，尽可能咬除蝶骨嵴，显露颅底，充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝。清除硬膜下血肿、脑内血肿及挫裂伤坏死脑组织。直径＞1 cm浅表脑内血肿应予清除。根据术前是否脑疝、术中是否有急性脑肿胀、脑膨出的情况，在排除对侧血肿情况下去骨瓣减压15例，部分额叶、颞叶切除2例，保留骨瓣2例，其中早期腰穿放出血性脑脊液7例，为保持呼吸道通畅行气管切开7例，不需手术2例，呼吸循环衰竭无法耐受手术5例。所有患者均积极给予脱水降颅压、脑保护剂、抗感染、止血、促醒、康复等系统综合治疗。

2 结果

所有患者按格拉斯哥预后评分法（GOS）评定结果：Ⅰ级为恢复良好，Ⅱ级为中残，Ⅲ级为重残，Ⅳ级为植物样生存，Ⅴ级为死亡。24例患者中，存活13例（54.16%），随访6个月，恢复良好8例（33.33%），中残3例（12.5%），重残2 例（8.33%）；死亡11例（45.84%），其中术后死亡6例（25%）。

3 典型病例

患者男，40岁，以“头部受伤后意识丧失2 h”急诊入院，被棍棒所伤。体格检查：GCS评分4分。瞳孔直径左︰右＝5.5∶5.0。头颅CT示左额脑挫裂伤、左额硬膜下血肿、左额硬膜外血肿、左额骨骨折，环池消失，中线明显右移。急行左侧开颅血肿清除加去骨瓣减压术。术后头颅CT示右顶硬膜外血肿，环池消失，中线明显左移。再行右侧开颅血肿清除，术后瞳孔直径左︰右＝3.5∶4.0。患者为特重型颅脑损伤并脑疝形成、继发性脑干损伤，又行右侧去骨瓣减压术。患者仍持续昏迷，出现癫、高热、应激性溃疡出血、心律失常、肝功能损害等症状，转院治疗后最终死亡。

4 讨论

重型颅脑损伤常因致伤方式和机制的不同，多合并胸腹内脏损伤、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折等多部位、多脏器的严重损伤，导致病情危重、并发症多、病死率高。呕吐物大量误吸入肺、急性脑水肿及舌根后坠等均可导致急性呼吸道梗阻的发生；还因原发性脑干损伤、颈椎骨折及脱位等引起中枢性呼吸和循环衰竭，直接导致死亡［2］。故应首先加强急救处理，行气管插管畅通气道，加强补液，控制出血。

重型脑损伤患者因颅内血肿、弥漫性脑肿胀及脑水肿等因素引起颅内压急剧增高，极易发生脑疝。瞳孔单侧散大者病死率约41%，双侧散大者病死率可达77.5%［3］。重型颅脑损伤患者有手术适应证，应首先考虑手术治疗，及时有效的手术治疗是拯救生命的重要环节，最常用的手术原则为血肿清除、去骨瓣减压。多年实践证明，标准外伤大骨瓣开颅术效果良好，可降低患者病死率。在实际手术过程中，应注意以下几点：（1）窗骨缘尽量抵达颅底，充分暴露额叶和颞叶，利于清除血肿及额颞叶底面挫裂伤，也利于彻底减压，复位脑疝组织，避免肿胀脑叶压迫脑干。（2）逐渐减压，以防脑组织膨出和血压迅速下降，损伤脑血管，加重脑缺血缺氧。（3）止血彻底。标准外伤大骨瓣暴露范围广，可控制上矢状窦、桥静脉、横窦及岩窦的撕裂出血，控制前颅窝、中颅窝颅底出血，利于直视下止血，修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏，能清除约95%单侧幕上颅内血肿［4］。彻底有效的止血可降低迟发性血肿的发生和再次手术。（4）硬膜减张缝合，适量保留额顶部骨瓣，可减轻术后脑膨出、硬膜下积液、脑组织软化及癫的发生。

需强调的是手术治疗只能解决继发性脑损伤，如脑内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑水肿等。对于硬膜下血肿患者，要注意加用抗癫药，否则癫发作可诱发脑水肿、脑疝。关于冬眠药应用意见不统一，虽然对瞳孔改变不太明显，但可影响意识、呼吸等变化。若患者确实很烦躁，可应用小剂量冬眠药控制躁动，但要密切观察瞳孔改变和生命体征变化，及时复查头颅CT，决定是否采取手术治疗。

加强综合治疗，防治并发症，重视整体情况，也是治疗成功的关键。尤其要加强昏迷患者促醒的治疗。只有早期苏醒，患者才能自行咳痰，减轻肺部感染等一系列并发症；才能积极配合治疗，提高生活质量。促醒的方法包括安宫牛黄丸、醒脑静、纳洛酮、改善脑循环药物、思诺思（酒石酸唑吡坦）等药物疗法、单人仓高压氧疗法、针灸疗法、早期四肢康复治疗等。本组存活者无植物生存病例，其中5例昏迷患者口服思诺斯治疗，均于1～2个月苏醒，疗效值得进一步观察。

［1］周良辅 .现代神经外科学［M］.上海：复旦大学出版社，2001：244－252.

［2］张文，赵光虎.82例重度颅脑损伤急诊急救体会［J］.中国医药指南，2010，8（5）：18－19.

［3］刘林林，景文记，梁建荣，等 .颅内血肿脑疝期136例治疗分析［J］.中华神经外科杂志，1997，13（3）：182.

［4］王忠诚 .王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：441.