王 猛,蒋进广,陈 娟
2007年6月—2009年10月,我科采用低位切开高位挂线(以下简称低切高挂)的方法治疗高位复杂性肛瘘24例,疗效满意,现报告如下。
24例均明确诊断为高位复杂性肛瘘,男17例,女7例;年龄19~68岁,平均45岁。病程6个月~19年,平均4年。4例在外院多次手术。
术前查清主、支管的走向、深度,了解直肠环上有无内口、分支和脓腔。清洁灌肠。骶麻或腰麻,侧卧位。常规消毒铺巾;结合指检、圆头探针检查等,确定主瘘管的走向、内口的位置、主管与支管的关系及瘘管与肛门括约肌的关系。用探针从外口探入,沿瘘管直接向肛内探查,当通过内口时,右手有扑空感,旋即用左手食指伸入肛内,将探针引出肛门。提起探针,将橡皮筋上的丝线系于探针球头部,结牢。左手食指将系线一端送至内口处,右手将探针另一端向外牵引,橡皮筋即贯通管道。用手术刀将瘘管内外口间皮肤及皮下组织切开,切断部分内括约肌、外括约肌皮下部和部分浅部,切除外口瘢痕及部分管壁组织,修剪两侧皮缘呈“V”形,以利引流。用血管钳夹住适度收紧的橡皮筋,7号丝线钳下双重结扎。以双氧水、甲硝唑更替冲洗,检查创面无出血,凡士林纱布填塞。如有支管,一并处理。
术后常规应用抗生素、止血、止痛,每日便后以中药(苍术30 g,黄柏15 g,赤芍15 g,大黄10 g,野菊花15 g,川草乌各10 g等)熏洗坐浴,创口换药。
3.1 疗效评定 参照《中医肛肠科病症诊断疗效标准》,显效:创面愈合,流脓、肿痛消失,仅肛周潮湿、瘙痒。有效:创面未愈,流脓、肿痛、瘙痒改善。无效:症状及体征均无变化。
3.2 24例中21例一次治愈,2例接受了2次手术,1例转外院手术。愈合时间33~52 d,平均45 d。随访1年,失访2例,1例复发,2例有轻度感觉性肛门失禁,有少许分泌物外溢,未影响肛门的正常功能。
肛瘘是常见的肛门直肠疾病,在我国约占肛肠病的1.67%~3.6%,国外约占8%~25%[1]。复杂性肛瘘由于病变位置高,管道多弯曲复杂,常有支管、深部死腔,治疗上存在难度大、复发率高、并发症后遗症多等问题,而被国内外专家称为难治性肛瘘。迄今为止,手术仍为治愈肛瘘的最有效方法,手术治疗原则是将瘘管全部切开,必须时将瘘管周围组织同时切除[2]。高位肛瘘,特别是高位复杂性肛瘘,如何做到既能清除病灶,又不损伤肛门括约肌,不影响肛门的形态及功能,是临床中较棘手的问题。
挂线疗法是祖国医学治疗肛瘘的传统方法之一,目的是通过挂线的机械勒割缓慢剖开瘘管及括约肌,边愈合边勒割,这样不致造成肛门失禁。因此,手术时拉紧橡皮筋的松紧度以10~14 d左右自然脱落为宜,尽量避免二次紧线,增加患者痛苦。若橡皮筋内的组织较多,可在术后10 d左右紧线一次。另外,挂线时橡皮筋切割方向要与括约肌方向垂直,减轻局部组织的损伤。
肛门腺感染是肛瘘形成的主要原因,正确寻找和处理内口,彻底清除感染肛窦、肛门腺及其导管,是手术成败及防止复发的关键[3]。因此,必须正确寻找内口,一般在直肠指诊时内口处有轻度压痛和硬结。探针检查只是在治疗中应用,一般不作为诊断用,以防止探针穿破瘘管壁,造成高位假内口。探针穿出内口时,如不出血,证明内口是准确的。
对于支管的处理,笔者认为,完全打开引流即可,而无需完全剥除管壁组织,可以减少损伤,更好地保护肛门功能。术后换药的关键是使伤口引流通畅,保证伤口由基底部向上生长,避免假性愈合。中药坐浴熏洗,使药力和热力直接作用于患处,能解除局部微循环障碍,有效改善术后肛缘水肿、疼痛等。
[1]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:729.
[2]喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社,1997:214.
[3]张东铭,王玉成.盆底与肛门病学 [M].贵州科技出版社,2000:447-459.