张仲景《金匮要略方论》寒热药物配伍临床应用简析

● 尤 强 张国琼

张仲景《金匮要略方论》寒热药物配伍临床应用简析

● 尤 强 张国琼

《金匮要略方论》是东汉名医张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病论治部分。也是我国现存最早的一部诊治杂病的专著。它在理论上和临床实践上都具有较高的指导意义和现实价值。清代名医王清任称之为医之方祖，杂病之宗。杂病者，多临床表现错综复杂，医者难能辩证施药。本文根据原文的“病脉证治方药”条文中寒热药的物配伍应用以讨论杂病的辨证施治、处方用药的规律、思路及方法。

金匮要略 温凉并用 寒热共用 张仲景

1 温凉并用

1.1 风邪湿邪在表 《痉湿暍病脉证治第二》曰:“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可以麻杏薏苡甘草汤。”原方组成:麻黄(去节)半两，甘草一两(炙)，薏苡仁半两，杏仁二十个。

从条文的论述看，本病证“一身尽疼，发热”为表证，“发热，日哺所剧”此为湿证的表现，风湿病的发热特点。组方特点:麻黄杏仁薏苡甘草汤为麻黄汤以薏苡仁易桂枝，变辛温解表为解表化湿之法。《本经》载:薏苡仁，味甘，微寒，主风湿痹，今急拘挛不可屈伸。本方中:麻黄辛温解表，薏苡仁甘凉利湿，两药合用，一温一凉，共奏轻清宣化、解表化湿之功。日晡发热属阳明，是风有化热的倾向，同时风为阳邪，容易化燥，用薏苡仁的用意即在于此，清化而防燥。

现代临床应用:感冒、上呼吸道感染、哮喘、鼻炎证属风邪挟湿表证者［1－2］。

1.2 阴虚挟痰湿 《肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰:“大气上逆，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。原方组成:麦门冬七升，半夏一斤，人参三两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚。

本条文论述肺胃阴虚火旺，痰湿阻肺咳喘的证治。滋阴润肺宜甘凉，化痰止咳宜辛温;方中麦门冬、人参、大枣、粳米滋阴润肺生津，半夏辛温化痰。从用量看，麦门冬与半夏相伍，既防半夏温燥伤阴，又防麦门冬过于甘凉助湿生痰，全方配合使胃气生而津液复，阴气盛而虚火退。

现代临床应用:十二指肠溃疡、慢性胃炎、慢性支气管炎;肺结核、肺脓疡、支气管扩张、矽肺等病后期证属肺阴虚脾虚证为主的疾病［3－4］。

1.3 湿热肠痈 《疮痈肠痈淫病脉证并治第十八》曰:“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状腹无聚积，身无热，脉数，此为肠内有脓痈，薏苡附子败酱散主之。”原方组成:薏苡仁十分，附子二分，败酱五分。

本条是论述肠痈脓已成未溃的证治。方中薏苡仁、败酱草清热凉血、排脓消肿、解毒;肠痈患者营血郁里，阳气不足，故全身肌肤缺乏气血滋养，脉数而无力，轻用附子振奋阳气、温热散结，佐薏苡仁、败酱草破瘀排毒。

现代临床应用:适用于阑尾炎周围脓肿、盆腔炎、肝脓肿、带下病等素体虚弱，老人或儿童阳虚者［5］。

2 寒热共用

2.1 湿热内蕴 《百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》曰:“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤，乍黑，乍白。蚀于上部声暍，甘草泻心汤主之。”原方组成:甘草四两，黄芩三两，人参三两，干姜三两，黄连一两，大枣十二枚，半夏半斤。

原文中是论述狐惑病的证治方药，由湿热虫毒引起的临床复杂症状表现，出现神志异常，皮肤、外阴、口舌病变。从组方看:证属湿热内蕴，或内蕴于心、或内蕴于脾等。方中黄芩、黄连苦寒清热解毒;干姜、半夏辛温燥湿;佐人参、甘草、大枣和胃扶正，共成清热解毒燥湿、安中解毒之功。

现代临床应用，慢性口腔溃疡、返流性食道炎、急慢性肠胃炎、消化性溃疡、白塞氏综合症(口、眼、生殖器综合症)等证属脾虚湿盛、寒热错杂，见面色萎黄，神倦，舌质淡红，苔黄腻的病症［6－9］。

2.2 寒热互结，痞阻中焦 《呕吐下利病脉证治第十七》曰:“呕而肠鸣，心下痞，半夏泻心汤主之。”原方组成:半夏半升，黄芩三两，干姜三两，人参三两，黄连一两，大枣十二枚，甘草三两(炙)。

本条是论述呕、痞、利的证治，立方原则是苦辛并用。寒热互结中焦，中焦痞阻，升降失常，故“心下痞”是其主要特征。方中干姜、半夏散寒降逆;黄芩、黄连苦降清热;人参、大枣、甘草补益和中，全方共具苦降辛开，调和中焦之功。

现代临床应用:急性肠胃炎、慢性胃炎、胰腺炎等症见发热口渴，呕吐呃逆，嗳气，脘腹痞满者［10］。

2.3 寒湿阻滞，经络痹阻 《中风历节病脉证并治第五》曰:“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”原方组成:桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，炮附子二枚。

本条是论述风湿历节病的证治。诸肢节疼痛，证属寒湿阻滞，经络痹阻。方中以麻黄、桂枝祛风通阳;附子温经散寒止痛;白术、防风除湿;知母、芍药清热养阴。寒热药相配，共奏祛风除湿、温经散寒止痛之功。从药物用量看，温热药味数、量均大于寒凉药，本方适于寒证重于热证的痹证。

现代临床应用:急慢性风湿性关节炎、类风湿性关节炎、皮肌炎、诸关节疼痛等疾病［11－12］。

2.4 痰湿水饮内停

2.4.1 厚朴七物汤证 《肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》曰:“咳而脉浮者，厚朴七物汤主之。”原方组成:厚朴五两，麻黄四两，石膏如鸡子大，杏仁半升，半夏半升，干姜二两，细辛二两，小麦一升，五味子半升。

从条文论述及方药组成看，“脉浮”既指脉象，又指病机。病邪在上且邪盛。其症状还应该包括:咳嗽，喘逆，胸满烦躁，咽喉不利，痰声漉漉，但头汗出，倚息不能平卧，脉浮苔滑。故方中以辛温燥湿之厚朴、麻黄、干姜、半夏、细辛配伍寒凉清热之石膏，共奏散饮降逆、止咳平喘之效。全方仅一味寒凉之石膏清热除烦，又可防止水饮之邪进一步热化。

现代临床应用:肺源性心脏病、哮喘发作期，肺气肿，慢性支气管炎等证属痰湿阻肺者［13］。

2.4.2 小青龙加石膏汤证 《肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》曰:“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”原方组成:麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜各三两，五味子、半夏各半升，石膏二两。

本条论述寒饮挟热的证治。“脉浮，心下有水”是外寒内饮，饮邪郁久化热故烦躁，方以麻黄桂枝解表散寒，细辛干姜半夏温散水饮。全方中又仅一味寒凉之石膏且量不大以清热除烦，亦可配麻黄发越水气。

现代临床应用:慢性支气管炎、哮喘新感发热［14］。

2.4.3 越婢加半夏汤证 《肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》曰:“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”原方组成:麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两，半夏半斤。

本条论述热饮郁肺的证治。条文的重点是“脉浮大”，浮主在表，亦主在上;大主有热。风热挟饮邪上逆，故脉象浮大。本方重用石膏与麻黄相伍，一温一寒而成辛凉之剂发越水气兼清里热;半夏是加强散水降逆之功。从全方组成看，本方泄热之功强于逐饮。

现代临床应用:肺炎、急性上呼吸道感染等呼吸系统急性感染属风热外感内挟饮湿［15］。

2.4.4 越婢汤证 《水气病脉证并治第十四》曰:“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，越婢汤主之”。原方组成:麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，甘草二两，大枣十五枚。“里水者一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。越婢加术汤主之。”原方组成:麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，甘草二两，白术四两，大枣十五枚。

以上两条文都是论述风水挟热的证治。风水相搏，病在表，故一身悉肿;虽汗出而表证不解，外无大热而内有郁热仍在，故方中以麻黄、生姜辛温之品宣散水湿;寒凉之药石膏清肺胃郁热，除口渴。若水湿过盛则加白术健脾除湿，表里同治，增强消退水肿的作用。

现代临床应用:急慢性肾炎、水肿等病症初期，证属外有风水内有邪热［16－17］。

综上均为痰湿、水饮等合邪致病的证治。通过寒热药物的搭配、加减、药物用量的轻重，发挥不同的功效;或降逆逐饮、或清热逐饮、或解表逐饮。仲景临证辨证之精准，配伍用药独特，可见一斑。

2.5 寒实内结 《腹满寒疝宿食病脉证治第十》曰:“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，以温药下之，宜大黄附子汤主之。”原方组成:大黄三两，附子三枚(炮)，细辛二两。

本条乃寒实内结的证治。“脉弦紧”主寒主痛，“发热”不是表证，也不是阳明腑实证;表证发热脉当浮，阳明腑实证发热脉当滑数。胁腹疼痛，大便不通，脉弦紧是寒实内结之证。治当温下。方以寒凉之大黄泄热通便，附子、细辛温经散寒。本方与麻黄附子细辛汤仅一味之差，后者治寒邪伏于阴分，用麻黄加强温散寒邪，从表而解，属温经解表法。一味之差，功效主治天壤之别。

现代临床应用:急腹症、肠梗阻、胆石症、胰腺炎等症见腹剧痛，形寒肢冷，喜温拒按，舌淡苔白，脉弦紧者［18－20］。

2.6 寒热错杂虫症 《趺蹶手指臂肿转筋狐疝蚘虫病脉证治第十九》曰:“蚘厥者，当吐蚘，令病者静而时烦，此为脏寒，蚘上入隔，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘，乌梅丸主之。”原方组成:乌梅三百个，细辛六两，干姜十两，黄连一斤，当归四两，附子六两(炮)，川椒四两，桂枝六两，人参六两，黄柏六两。

本方寒温并用，药量大。黄连、黄柏苦寒安蚘;桂枝、附子、干姜、川椒温阳驱寒，使脏温蚘安，厥自止;人参、当归补气血，养脏和中，为安正驱邪之备。

现代临床应用:胆道、肠道虫症［21－23］。

3 小结

性味功效相反的药物在一起配伍使用，如苦寒与甘温、辛温与甘凉、清热与祛寒、滋润与温燥等。在临床辨证中，须分清寒热虚实的轻重，脏腑经络的主次，结合药物性味功效的差异，随证化裁，灵活应用。有斯证即用斯药，必然达到治愈疾病的目的。

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