从药占比谈临床药学服务

李有富，李魏林

湖北省襄阳市铁路中心医院，湖北襄阳 441000

为逐步缓解人民群众“看病难、看病贵”的问题，近年来，党中央、国务院一直不遗余力地推进医药卫生体制改革，各地卫生主管部门也在积极实践，探索改革新路子、新举措，其中首当其冲的就是要改变“以药养医”的现状，压缩药品费用的不合理增长空间，降低患者医疗费用，减轻老百姓看病的负担。自江苏省卫生厅财政厅2004年7月颁发《控制医疗机构药品收入比例实施意见》（以下简称《意见》）以来，“药占比”便成为医改中的热门词汇，各地卫生主管部门更是把药占比作为医院医疗质量的一项重要考核指标，其目的正是顺应医改大潮，控制近年来药品费用的不合理增长及药品滥用现象，解决百姓看病贵的问题。笔者身为卫生工作者，也是国家各项医疗政策的基层执行者，在执行政策的过程中，对控制药占比指标在实际医疗活动中是否能达到预想的效果心存质疑，故作此探讨。

1 药占比指标的合理性问题

药占比，即药品收入占医院医疗收入的比例，其计算方法为：药品收入占业务收入的比例=[药品收入/（医疗收入＋药品收入＋其他收入）]×100%。

《意见》提出，2004年江苏省三级医院药占比上限控制指标为：三级综合医院为48%，儿童医院为56%；三级中医院为54%（省中医院为58%）；肿瘤医院为58%；精神病医院为49%；传染病医院为59%；口腔、妇产科医院不得高于2003年的比例。三级医疗机构2003年度低于此控制指标的，今年要继续有所下降。文件并未对二级医疗机构及社区服务机构的药占比进行规定。

笔者深信，此文件的出台背后肯定凝聚着相关部门及专家们的辛勤付出，但是我们必须对药占比指标的先天不足有清醒的认识。从理论上讲，制订该指标需要从医疗机构的综合实力、疾病的种类及用药方法、药品的种类及价格等涉及整个医疗活动的方方面面通盘考虑，得到一个科学合理的计算方法，而正是因为这个数据库的无限庞杂，这几近于一个不可能完成的任务。故该指标的具体数据根本无法证明其合理性，即便其仅为大概数据。

2 实行药占比指标控制的弊端

自实施药占比指标控制以来，经常有医疗机构药占比下降的报道见诸报端，医疗机构间交流几乎必谈药占比。据笔者调查，2010年，襄阳市两家三级综合医院的药占比实际为38.4%和36.2%，一家三级中医院为38.4%，包括本院在内的三家二级综合医院分别为35%、31%和21%。从以上数据大致可以了解到，各地在推行药占比控制方面采取了相当严格的措施[1]，达标率也喜人，甚至有的医疗机构在数据上远低于《意见》中的指标。但更多的调查显示，百姓对此并不买帐，因为实际上百姓看病贵的问题仍然未能得到有效解决，相反，药占比指标的弊端正逐步暴露出来，甚至演化为另一个极端，给百姓带来新的困扰[2-4]。

究其原因，问题正是出在数字上。医院领导层为了成绩或业绩的需要，强制给临床各科室推行药占比指标，而临床各科室为了完成任务，各科医生为了不降低收入，就必然采取滥检查，滥收费或让患者上门诊购药、外出购药等各种方式来拉低药占比，结果反而加重了患者的负担，造成医患关系更加紧张。可见，药占比指标生硬的数字不仅不能解决现有问题，反而可能带来一系列新问题。

3 溯本正源，解决之道在于临床药学服务

降低患者医疗费用，降低的应该是整体数额而不是药费的比例，改变“以药养医”，改变的不仅是药还有医。溯本正源，我国现有医药卫生体制不良的症结除了人口众多和医药资源分布不均衡这些结构性因素之外，便是医师和药师的权力失衡的功能性因素。试想，医和药的资源都掌握在医生手中，好比天平的两端，而支点便是医生的收入，药费下降，医疗费自然会抬高。所以，医药卫生体制改革不能单纯从某一方面着手，要从医药两方面双管齐下，考虑到其他结构性因素，甚至应该多管齐下。政府作为医改推行的主体方应健全机制，全盘考虑，适当加大对公立医疗机构的经费投入，并在整个社会大背景下着力解决行业间收入分配严重不均的问题，只有在保证医疗机构职工合理收入不降低的前提下，医改方能持续推进。

由于种种原因，我国至今仍未建立起一套完整的药学系统，药从属于医的地位短期内也难以改变，以至于医院的药学人员不能行使其相应的职权，而术业有专攻，医生在药学知识方面的欠缺也是客观存在的。医师司药的专业不足和药师司药的权利缺位给了利益相关方以可乘之机，才逐步形成了当前药品滥用、药费偏高的畸形现象。别无他法，唯有充分发挥医疗机构药学部门的作用，加强合理用药的监管方能使药费回归合理[5]。合理用药包括三方面，安全、有效、经济，缺一便不能称之为合理，从这三个方面来评价考量临床用药合理性并加强监管，药品滥用、药物不良反应以及大处方现象才能得到遏制，群众才能真正得到实惠，其现实意义远非控制药占比指标所能比拟。而追求合理用药的必由之路就是提高医疗机构临床药学服务的水平和质量。笔者对此有如下建议：

①各级卫生主管部门应加大对医疗机构合理用药的监督考核力度，进一步强化医院药学人员对医院合理用药的监管职能，让医师、药师各司其责，发挥各自所长；医疗机构应加大对医院药学部门的必要建设投入，包括临床药学人员的培养和配备，以配合临床逐步开展或完善药品不良反应监测以及血药浓度监测等药学服务项目，使药学部门的工作更加贴近临床、服务临床。

②卫生部临床药师制试点工作方案提出，选配临床药师，并根据床位数和医疗服务质量确定临床药师数量，原则上三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。即便如此，医院临床药师的数量仍然是不够的，且当前各地医疗机构大多未能达标。随着临床药学学科的发展及临床药学服务理念的深入人心，各级医疗机构应结合自身实际，强化临床药师队伍的建设，增加医院临床药师的人员数量，并酌情提高临床药师的相应工作权限和地位，让更多的临床药师参与到临床治疗工作中，使临床药师的工作由协助临床用药逐步发展为指导临床合理用药，直至真正完善临床药师制度。

③在药品费用得到有效控制的同时，可考虑适当增加药学服务收费项目，还原药学学科作为一门技术学科的本来面貌，促使药学人员工作由药物保障型向药学服务型转变，增强医院药学人员的药学服务意识和服务水平，也为临床药师制度的逐步良性发展提供充足的动力和合理的空间。

4 结语

近年来，国家医疗卫生体制改革不断深入，取得了较大的成果，但我们必须清醒地认识到，改革远没有达到既定目标，老百姓看病难、看病贵的问题仍未得到彻底解决。江苏省率先提出控制药占比的方法作为解决群众药品费用偏高问题的一个尝试，不可否认其初衷是好的，但在我国现有的体制性问题仍未能得到有效解决的情况下，此政策的自身漏洞在基层执行过程中便充分暴露出来了。药费的不合理反映出的是用药不合理，只有通过加强医疗机构的临床药学服务和合理用药的监管，药费才能真正下降。在我国，临床药学服务起步较晚，但势在必行，广大药学工作者应抓住这个历史机遇，同时也要勇敢迎接挑战，在新一轮的改革浪潮中，努力提升药学学科的专业价值和专业形象，如此既是对药学学科发展的促进，更是为完善我国医疗卫生体制作出我们应有的贡献。

[1]王守勇,董瑞祥.控制药占比所采取的措施[J].药学与临床研究,2009,17(5):427-429.

[2]李江成.论控制“药占比”能否解决看病贵问题[J].中外医学研究,2009,7(12):95.

[3]杨学文,邱波.片面强调“药占比”让看病更难[J].中外医疗,2010,29(23):146.

[4]周杰.对控制医疗机构药品收入占业务收入比例的探索与思考[J].江苏卫生事业管理,2005,16(2):57-58.

[5]方丽莎,张云玲.合理用药是控制药品费用的重要因素[J].西南国防医药,2005,15(2):232.