心源性脑栓塞60例临床诊治分析

周红英

昆明市第一人民医院神经内科，云南昆明 650011

心源性脑栓塞（CBE）是心脏病的重要并发症，在栓塞性梗塞中占很大比例，尤其是老年人，主要是指心脏内的附壁血栓随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起脑的栓塞性缺血，导致该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺失[1]。该病有关报道指出，脑栓塞约占脑卒中的15%~20%，而心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的一种类型，75%的心源性栓子栓塞于脑部，其起病症状重、病急骤、梗死面积大，病情可在短时间内迅速进展达高峰。栓塞导致的血流突然中断，大脑难以产生足够的侧支循环而使得的该病的致残、致死率极高。为改善该病的治疗效果，提高患者生存质量，笔者选取2008年1月~2009年12月间我科心源性脑栓塞患者60例为研究对象，开展回顾性分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月~2009年12月期间我科心源性脑栓塞患者60例。其中，男32例，女28例；年龄46~69岁，平均（53.43±4.41）岁；发病到治疗时间为 2~24 h，平均（9.44±1.62） h。

1.2 诊断标准

参考第四届全国脑血管病学术会议制订的心源性脑栓塞诊断标准[2]：①突然起病，骤发神经功能障碍并迅速达到症状最高峰。②脑梗死经CT或磁共振成像（MRI）证实。③有栓塞来源的心脏病，经心脏听诊、心电图、动态心电图及心脏超声证实。

1.3 疗效评定标准

对患者治疗前、治疗后进行神经功能缺损评分。根据全国第四届脑血管病会议《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准》[2]，分为基本痊愈（神经功能缺损评分减少91%~96%）、显著进步（神经功能缺损评分减少46%~90%）、进步（神经功能缺损评分减少18%~45%）和无效 （神经功能缺损评分减少＜18%或加重）4个级别，总有效=基本痊愈+显著进步+进步。

1.4 方法

将研究对象的病例资料以及临床治疗记录进行整理分析，通过回顾性研究，总结分析心源性脑栓塞的原因、临床表现以及治疗结果，并提出相关建议。

1.5 统计学方法

采用Microsoft Excel建立数据库，运用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。

2 结果

2.1 基本治疗方法

笔者对确诊的患者行脱水、降颅压以及改善脑细胞代谢的治疗。根据患者颅内压状况，给予甘露醇以及呋塞米等，同时给予维生素E、尼莫地平、脉络宁注射液、复方丹参注射液、胞二磷胆碱等改善脑细胞代谢，清除氧自由基，保护脑细胞；选择纤溶酶、阿司匹林肠溶片、奥扎格雷钠等抑制血小板棸集；血栓通、疏血通、舒血宁等中药改善脑血液循环。恢复期辅以针刺和运动疗法等康复治疗。

2.2 原发病类型

60例患者中，心脏瓣膜病性房颤31例（51.67%），其中25例为二尖瓣瓣膜病变，其余6例为联合瓣膜病变。非瓣膜病性房颤18例（30.00%），其中冠状动脉粥样硬化性心脏病10例，扩张型心肌病3例，高血压性心脏病5例。其他原因11例（18.33%），其中换瓣术后3例，感染性心内膜炎2例，病态窦房结综合征1例，心肌病2例，心肌梗死后3例。

2.3 CT检查

60例患者均行头颅CT检查，（其中11例行CT和MRI检查）。CT检查结果显示：栓塞部位在颈内动脉系统者41例（68.33%），其中栓塞部位在左侧大脑中动脉28例，在右侧大脑中动脉13例；在椎基底动脉系统19例（31.67%）。

2.4 临床表现

60例患者中，安静时发病40例（66.67%），活动中发病20例（32.33%）。病情迅速达高峰者45例（75.00%），逐渐加重者15例 （25.00%）。具体临床表现为突然昏迷 14例（22.71%），失语 20例（33.32%），偏瘫 41例（68.21%），四肢瘫痪7例 （11.24%），交叉瘫6例 （10.11%），共济失调6例（10.11%），头痛、呕吐18例 （30.06%），大小便失禁12例（20.38%），假性球麻痹10例 （15.89%），呼吸道感染7例（11.24%），合并心力衰竭5例（9.16%）以及下尿路感染2例（3.43%）。

2.5 临床疗效

60例患者治疗后，总有效率为81.67%（49/60），其中基本痊愈27例，显著进步13例，进步9例，无效11例，无效病例中死亡5例。

3 讨论

随着人口老龄化社会的到来，心源性脑栓塞病呈上升趋势。研究表明，此病的高危因素主要有：扩张性心肌病、机械性人工瓣膜、近期心肌梗死（4周内）、二尖瓣狭窄并心房颤动、感染性心内膜炎、心房颤动(非单纯性心房颤动)、病态窦房结综合征、心房黏液瘤、左室壁节段性运动不良、左心房附壁血栓和左室血栓[3]。其中最重要的高危因素是心房颤动[4]，尤其是非瓣膜病性心房颤动。患者发生心房颤动时，不规则的心房壁运动可导致心房血流方向紊乱，患者的血流动力学和血液流变学出现异常，血小板频繁碰撞、流速减慢、血流瘀滞，继而进一步导致血小板的活化以及心内膜及血管内皮细胞的损伤。而血小板的活化以及心内膜及血管内皮细胞的损伤正是血栓形成的始动环节[5]。

心源性脑栓塞多发生于颈内动脉系统，以左侧的大脑中动脉最为多见，本次研究中，栓塞部位在颈内动脉系统者41例（68.33%），其中栓塞部位在左侧大脑中动脉28例。这与颈内动脉系统的解剖特点密切相关。据文献报道，心源性脑栓塞急性期病死率为5.00%~15.00%[6-7]。本次研究中，病死率为18.33%，较文献报道的病死率高，可能与本组病例数少有关。心源性脑栓塞的治疗方法基本与脑梗死的治疗方法相同，但本次研究中加强了对心脏疾病治疗以及采取改善心功能的措施。对于入院后意识障碍明显，并伴有呕吐的患者，在急性发作期，主要采用了甘露醇、速尿及地塞米松脱水降颅压。并在患者病情稳定后（7~14 d后），用低分子右旋糖酐加丹参或血塞通注射液静滴，并辅助使用胞二磷胆碱、脑活素、脑通等神经细胞活化剂。而对于意识正常者，则采用常规治疗，包括使用扩血管药物、低分子右旋糖酐静脉滴注以及注射丹参注射液等。为防止较高的脑栓塞复发率，均指导患者在出院后采用用低分子质量肝素、阿司匹林等抗凝抗血小板聚集治疗，以防止血栓的进展及防止栓子的再次形成，并指导患者定期检查凝血功能，以促进患者痊愈。我院均根据心源性脑梗死患者的临床特点，采取脱水、降低颅内压以及改善脑细胞代谢等积极治疗，取得了较好的临床治疗效果，总有效率高达81.67%，值得临床推广。

[1]李红杰,张朝民.36例心源性脑栓塞的临床特点与分析[J].吉林医学,2004,25(12):17-19.

[2]中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[3]Adams HP,Bendixen HH,Kappelle LJ,et al.Classfication of subtypepe of acute ischemic stroke,Definition for use in multicenter clinical trial TOAST.Trial of org 10 172 in auter stroke treatment[J].Stroke,1993,(24):35-41.

[4]赵欣,刘志华,王立志.非瓣膜性房颤并发脑栓塞的危险因素分析[J].苏州大学学报:医学版,2002,22(3):299.

[5]Hee FL,Blann Ad,Lip GY.Cross-sectional and diurnalstudy of thrombogenesis among patients with chronic atrail fibrillation [J].J Am Coll Cardiol,2000,(35):490-50.

[6]李馨,高淑杰,李天明.心源性脑栓塞50例临床分析[J].中国实用医药,2008,29(3):79-81.