下腹部多叶皮瓣移植修复手部多手指皮肤撕脱伤

李超 袁正江 张新营 陈永彩 卢宏 赵爱娟

手部创伤发生率很高直接影响手部功能，由于手部组织结构精细复杂，功能多样，对复杂性手外伤所致的组织缺损修复要求很高，以往对多手指撕脱伤多采用腹部袋状皮瓣包埋，后期分指整形，治疗过程较长，外形及功能恢复差。我们自2000年以来应用带血管蒂下腹部多叶皮瓣来修复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，其中男19例女6例，年龄16～38岁;左手16例，右手9例;致伤原因:机器碾轧撕脱伤21例，车祸伤4例;损伤部位:单纯2～5手指近节以远皮肤撕脱伤18例，合并手指骨折脱位伸屈肌腱损伤4例，另有3例合并单个手指断离，伤口污染严重，本组病例均给予急诊手术一期修复。

1.2 手术方法

1.2.1 手部受区准备 手部彻底清创，取出无生机组织，分别用3%的双氧水、生理盐水、稀释碘伏冲洗，浸泡，合并骨折、神经肌腱损伤时力争一期修复，用克氏针纵向穿入固定手指于伸直位，防止屈曲移位，有单个手指断离时给予断指再植手术。

1.2.2 皮瓣设计 根据各手指缺损范围设计出髂腹股沟皮瓣总面积，一般选用同侧为宜。用墨蓝标记出切口线，以股动脉在腹股沟韧带下的搏动点为旋转轴点，分别向脐部及髂前上棘外后侧连线，两线相交呈“V”型，以两线为轴，设计成为共蒂双轴型皮瓣，皮瓣范围外缘可达腋中线，上缘近脐部，内缘达腹中线，皮瓣总蒂宽5～7 cm，皮瓣长12～16 cm，远端宽15～17 cm，皮瓣远端根据伤指周径和皮肤缺损长度形成分叶瓣，一般长8 cm，宽5 cm左右。

1.2.3 操作 切开皮瓣远端皮肤至深筋膜，从皮瓣远端向蒂部分离，暴露蒂部旋髂前血管浅支及腹壁浅血管，保留血管蒂部周围组织，最后形成一个长约5 cm左右总皮管，两血管蒂的双叶皮瓣。再根据伤指的多少在双叶基础上再进行分叶，分叶瓣远端修薄成真皮下毛细血管网皮瓣，保留1～3 mm厚脂肪层，各分叶瓣分别缝成管状，于相应伤指近侧皮缘缝合，皮瓣供区可直接拉拢缝合。

1.2.3 术后处理 术后将患指贴胸位固定，注意避免皮管旋转或牵拉，给予抗感染及扩血管药物治疗，观察皮瓣血液循环，若出现血管危象应及时正确处理，2两周后开始行皮管训练，3周后皮瓣断蒂，进行功能锻炼。

2 结果

本组25例皮瓣全部成活，创面均一期愈合，术后随访6～18个月，手指外形基本正常，皮瓣厚薄适中，无瘢痕挛缩，掌指关节及近指间关节屈伸活动接近正常，远指间关节屈伸活动差，伤指能与拇指对掌，触觉均已恢复，痛温觉恢复差。

3 讨论

多手指套状撕脱伤的处理一直是手外科治疗的难题之一，以往方法多采用腹部皮瓣包埋，后期行多次手术分指，外形及功能恢复差，本组采用下腹部多叶皮瓣修复手术操作简单，皮瓣血运安全可靠，术后治疗及护理相对容易，且皮瓣质地可，供区隐蔽，切取后无功能障碍。我们认为本皮瓣为分叶皮瓣，供血动脉为旋髂浅动脉和腹壁浅动脉，故设计皮瓣时应按选髂浅动脉和腹壁浅动脉的走形来设计，切取皮瓣后，前端分开成2叶，分叶以旋髂浅动脉和腹壁浅动脉为轴心血管。如为三指损伤，应将其中一叶皮瓣设计大一些，再剪开分成两叶，剪开时应按长宽比1.5:1的比例剪开，不能大于这一比例，否则容易引起皮瓣坏死，这样不能达到完全分指，于断蒂时再将残余部分分开。因此该皮瓣适用于2指或3，4指的皮肤套脱伤，或单独掌侧或背侧的皮肤缺损。其优点在于:①真皮下血管网皮瓣剔除了大部分皮下脂肪故减少了营养的损耗，降低了皮瓣的组织代谢，提高率皮瓣的成活率。②有利于手指创面和薄皮瓣的帖附，断蒂后可早期开始功能训练。③该皮瓣血管恒定，变异小，切取方法简便。④在修复2指或3指套脱伤时，可一次性完成分指术。但值得一提的是该皮瓣对手指的痛、温觉不能很好的恢复，可以考虑第二期神经植入，促进感觉恢复。

[1]李秋实，冯乘臣，陈沂尼.等 腹部双蒂真皮下毛细血管修复手部脱套伤中国修复重建外科杂志，1999，13(6):335-336.