马永桢辨治风湿性多肌痛经验撷菁

郭峰

风湿性多肌痛多发生于老年人，以近端肌群(肩胛带肌、骨盆带肌)和颈肌疼痛及僵硬为主要特征，伴血沉显著增快和非特异性全身症状。本病病因不明，西医多以小剂量激素治疗本病。本病属中医之“痹证”“肌痹”范畴。

南京中医药大学第一附属医院(江苏省中医院)风湿科马永祯主任医师是江苏省名老中医，临床数十载，辨证准确，善治风湿免疫类疾病，现将马老诊治风湿性多肌痛的经验总结整理如下:

1 病因病机

风湿性多肌痛多以机体衰老、脏腑功能减退为发病基础;阳气不足，腠理不密，或外露风寒，或坐卧寒湿，风寒湿等邪气乘虚侵袭机体，寒性收引、湿性粘滞，痹于肌肉，阻于筋脉，气血运行受其遏抑，不通则痛，故发为本病。肺、脾、肝、肾皆为风湿性多肌痛的相关脏腑，若机体衰老，肾虚则阳气不足，肺虚则腠理不密，易于感邪，加之肝脾不足，筋脉肌肉失其濡养，故外邪痹阻机体而发本病。本病初起多见于中老年妇女，多为肝血亏虚，肾气不足为本，风寒湿之邪乘虚入侵人体，阻闭经络气血，属本虚标实证。如病程短，患者以肢体关节肌肉疼痛为主，属风寒湿邪偏盛。若病情反复发作，邪气长期壅阻经络血脉，营卫不和，湿聚为痰，络脉瘀阻，痰瘀互结，多为正虚邪实。综上，马老认为本病病理性质为本虚标实，肝脾肾三脏功能减退为本，风寒湿邪痹阻为标。

2 辨证施治

马老认为本病总由外邪痹阻经络而发，故治疗原则当以祛邪通络为先，病久体虚，又当补益肝肾为主。若见肢体关节肌肉疼痛剧烈，得热痛缓，痛处固定，形寒肢冷，苔白，脉弦紧，辨为寒凝痹阻证，治以温经散寒、通络止痛，予乌附麻辛桂姜汤加减，常用制草乌、熟附子、干姜、麻黄、细辛、桂枝、甘草。若见肢体关节肌肉冷痛，游走不定，遇寒通增，或恶风寒，舌质淡，脉弦紧，则为风寒痹阻证，治以祛风散寒、温经通络，选方乌头汤加减，常用制川草乌、麻黄、防风、黄芪、白芍、秦艽、甘草。若见肢体关节冷痛重着，屈伸不利，舌质胖淡，苔白腻，脉弦缓或沉紧，辨为寒湿痹阻证，治以温经散寒、祛湿通络，附子汤加减，常用药物如:熟附子、白术、生苡仁、白芍、独活、秦艽、茯苓、肉桂、细辛。若见肌肉关节烦痛，入夜尤甚，筋脉拘急，屈伸不利，腰膝酸软无力，或失眠多梦、五心烦热，舌红少苔，脉细数或弦细数，则为肝肾亏虚证，治以滋补肝肾、强壮筋骨，选方独活寄生汤合左归丸加减。

3 临证加减

马老治疗本病喜用虫类药，认为多数患者病程较久，久病入络，疼痛剧烈，有不同程度的脉络瘀阻之象，唯虫类药可剔络搜风、化瘀止痛，因此全蝎、蜈蚣、地鳖虫、乌梢蛇之类多见于本病处方。同时，马老也强调灵活辨证、随证用药，如:若本为风寒痹阻又见苔薄黄，邪有化热之象者，此为寒热错杂型，宜寒热并用，可选桂枝芍药知母汤加减。对寒凝湿阻、痰瘀互结型，选用制川乌、桂枝、秦艽、防己、牛膝、制乳没、川芎、地龙、附片、白芍、白芥子、皂角刺、木瓜、并加用蜈蚣、全蝎等虫类药。对肾精亏虚，肝失濡养型，可选用狗脊、生地、川断、骨碎补、蜂房、鹿含草、乌梢蛇、水蛭、皂角刺。

4 验案举例

患者女，57岁。2004年01月12日初诊。自2003年4月份起无诱因出现肩背部僵痛，不能转侧，一月后出现臀部肌肉疼痛重着，严重时影响行走。曾于江苏省人民医院查血常规、ASO、RF、HLA-B27、肌酶、以及颈椎、腰椎 MRI检查，均未见明显异常，红细胞沉降率升高至90 mm/h，诊断为“风湿性多肌痛”，未用西药，多次理疗效果不佳，于我院寻中医诊治。刻下:颈肩、臀部肌肉冷痛重着，遇寒痛剧，得热痛减，舌质淡、苔白腻，脉沉弦。辨病辨证为痹证之寒湿痹阻证，予麻黄附子细辛汤、乌头汤加减。处方:麻黄、附子、桂枝、制川乌、制草乌、全蝎、防风、钩藤各10 g，蜈蚣三条，细辛3 g、狗脊、当归、川芎、仙灵脾、威灵仙各12 g，葛根、炒白芍、薏苡仁各20 g，甘草6 g。服药七剂后:肢体疼痛明显减轻。继服十四剂，患者颈肩、臀部症状基本消失，复查红细胞沉降率降至30 mm/h。

本案患者年近花甲，肝肾不足，阴气自半，寒湿之邪客于肢体肌肉、郁闭经脉，治疗当温经散寒，通络止痛。方中附子、麻黄、桂枝、乌头、细辛等温通之品为君，共起温经散寒之效;狗脊、仙灵脾补肾壮阳，当归、川芎、威灵仙活血化瘀通经，全蝎、蜈蚣剔络搜风止痛共为臣药;钩藤、葛根一则为引经药，使药力得以到达病所，二则葛根与白芍还起到舒筋柔阴、防止君药温燥伤阴之效。