论伤寒谈解表

● 彭荣琛

张机，字仲景，为我国古代著名医家，其撰写成的《伤寒杂病论》谱写了中医的新篇章。张氏的著作，首倡对伤寒病进行六经辨证，对杂病提出八纲辨证的原则。

根据《伤寒论》的思想，寒邪由表而入，首见太阳表证。主要认为太阳为人体的藩篱，是抵御外邪的第一站。究其原因，是太阳经主要行于人体的背部和后部，为阳中之阳，且从头贯足，无论从其长度和所占据的部位都比其他经脉要多。所以有外邪犯人，风从上受，寒从背生，湿从下起之说。

虽然寒从背生(从太阳经而入)已经成为定论，但是有两点疑问需要解答，身体其他部分受寒是否会出现太阳表证?寒邪是从整个背部进入人体或是通过什么切入点进入人体?

我们认为所谓太阳表证一说，有两种含义，一是指出现恶寒发热头项强痛等为主要症状的外感病，是寒邪从太阳经脉侵犯人体的结果。若是寒邪从胸腹侵犯人体出现的外感病，则多有咳嗽、腹泻等症状，若是从其他部分侵犯人体则多有其他部分疼痛的表现(还可能出现寒证而不一定是外感病)。可见，虽然都是寒邪侵犯人体，治疗方法上却与麻黄汤或桂枝汤有所不同。因此不能以《伤寒论》的外感病统治一切受寒引起的疾病或外感病。但从《伤寒论》而言，寒邪侵犯人体所引起的疾病是太阳表证。二是指太阳经脉阳气充足，在三阳经中居最外表，在六经中为阳气的布散和供给地，与督脉共同协调全身的阳气。因此太阳经脉的阳气充足，则说明全身的阳气充足，抵御外邪的能力就较强，就不容易受到寒邪的侵犯。太阳经脉阳气一旦不足以抵御外来的寒邪之时，就容易招致寒邪入侵，故临床上容易出现太阳表证。我们常说的“邪之所凑，其气必虚”，是邪正对比的结果，不一定是正气虚弱，有时人体的正气虽然正常，但是寒邪过强，也会引起疾病，就是这个道理。

就《伤寒论》而言，寒邪从背而生，其寒邪的切人点主要在颈项部，因为寒邪凝敛，主静不主动，侵犯人体的时候多与风邪相夹杂，借风邪主动的特点而侵犯人体，故与风邪相同，有上受的特点。这从穴位的分布来看就可以知道。诸如风府、风池、风门，还有大椎一穴，地处颈项脊椎动静相交处，也是督脉与三阳经相交处，都是风寒侵犯人体的主要部位。《诸病源候论·卷四十五》就曾说到:“儿皆需着帽，项衣取燥，菊花为枕枕之，儿母乳儿三时模儿项风池。”其目的就是为了预防感冒。为了抵御寒邪侵犯，除了整体御寒之外，还得重视颈项部的防寒保暖。这样寒邪从太阳经而入就有两个特点，一是背部为受寒的主要面，颈项部为寒邪切入的主要点。也就是说寒邪从颈项很容易进入人体，即使是不很强的寒邪，也可以使人生病;而背部受寒面积虽然较宽大，但是寒邪侵犯的力度也需比较大才能使人发病。而颈项部与背部又互相呼应，在外感时，可以通过颈项部穴位的治疗而治愈外感病。二是寒邪随风而入，则伤寒病多为风寒二邪共同致病，其中有风多、寒多之分，《伤寒论》中麻黄汤所治以寒邪为主，桂枝汤所治以风邪为主就是针对这种情况而设。

寒邪为主侵犯人体体表(包括皮毛、腠理、经络和穴位)，由于寒为阴邪，主凝敛，因而在人体体表形成收敛状态，使人体体表出现寒象;而人体经络奋起抗邪之时，一时无法调集气血于体表，也只有通过收缩经络以阻断外邪入侵的通道，因此也出现寒象，故恶寒重成为寒邪侵犯人体初期时的主要表现。也因此有“有一分恶寒，即有一分表证”之说。由于经脉的收缩，出现气血的一时性不通畅，继而出现随经脉循行部位的疼痛。发热是随着气血逐渐到达肌表后而出现的，因此，它的出现较恶寒要晚，形成了所谓外感开始时“恶寒重，发热轻”一说。虽然发热是在逐渐加重，开始时不一定重，但其热度(体温表测量)并不一定低(也就是说发热轻，不一定温度低。因为轻重是一种自我感觉，不是温度计量)。可见恶寒发热颈项疼痛都是人体抗邪的表现。风邪为主侵犯人体体表，由于风为阳邪，主疏泄，体表虽受寒邪凝敛，但风邪的强大疏泄能力，使经络无法收缩紧闭，因而原在外的部分气血无法内撤而被迫抗邪，故出现体表微微有汗的表现。因此治疗上有“伤寒无汗，中风有汗”，“无汗用麻黄(汤)，有汗用桂枝(汤)”之说。

所谓“恶寒用麻黄(汤)，恶风用桂枝(汤)”，其实它们的恶寒、恶风仅仅是为了区别风寒邪气的多少而说的。对表证来说，恶寒和恶风是同时存在的，有的学者拘于恶寒者不恶风，而恶风者必恶寒，居于帷帐中而怕冷者为恶寒，出于帷帐后而怕冷者为恶风之说，而强行区分风、寒，使临床分辨症状产生困难。既然伤寒外感是风寒共同致病，感人之时只有风寒多少之分，而无风寒有无之分。一般来说风寒之邪犯人，多见风先寒后的顺序，即人体的感觉是风先至而寒后至，若疾病以风邪为主，其表阳多弱，风邪一至即病;若以寒邪为主，其表阳多强，风先至体表尚能抗邪而不病，寒继至则抗邪不及而后病。既病之后，则恶风、恶寒只是症状的轻重而已，是患者身体的强弱不同而已，不是症状的性质不同。实际上临床除了明显寒战、寒栗等重症病人之外，在一般情况之下，其恶风、恶寒是很难从症状表现上进行区别的。在治疗上若是一时无法明确分辨，可以采用发病突然、症状明显之时重在寒邪，病起缠绵、症状似有似无之时重在风邪的办法进行治疗(以上均指刚刚发病之时的情况)。

解表即解除表邪，从《伤寒论》来说，寒邪侵犯人体，其解表的方法主要是出汗。无论麻黄汤或桂枝汤的服法中的一个关键点就是“微似汗”。其表现有两点，一是人体自觉发热(与疾病的发热不同，是指从内出外的热感)，二是体表在有汗与无汗之间(即似有汗，似无汗，皮肤潮湿，而无明显汗出)。这两点只要能够出现其一即可。如在针灸治疗外感病时就大多表现为病人自觉有发热感。而自觉热感和汗出是人体抗邪时的不同表现层次，自觉热感本身就说明人体开始抗邪，“微似汗”是人体抗邪力量较强时的表现。失控时则表现为大汗出。为了达到“微似汗”，《伤寒论》中主要有“温复”和“啜热稀粥”两种方法，“温复”是保暖，以从外出发增加人体的热度;“啜热稀粥”是从内增加人体的热度，都是增强正气抗邪能力的方法。

服药后的汗出是正气抗邪的表现。中医认为邪随汗出，故伤寒外感病能一汗而愈。有的医生对中医语言进行对号入座，误以为这是指细菌、病毒等病理微生物随着汗液的外排而排出，觉得这样说不近情理，不可理解。实际上从中医的认识上来说，汗出是医生观察治疗效果的一个重要指标，是表明人体抗邪能力的一个重要指标。所谓汗出是人体营卫之气大量集于体表的后果(汗为营之阴)，从风寒之邪侵犯体表，经络以闭塞的方式抗邪而转成气血云集体表抗邪的表现，说明人体正气的抗邪能力得以全面调动。以汗出说明正气来复，以微微汗出，说明正气抗邪的持久而不衰竭，因此疾病能向好的方向发展。我们没有必要在汗液中去寻找细菌、病毒的残体，用以证明发汗法杀灭了什么病理微生物。而是通过观察这种指标，对人体抗邪能力和结果进行判断。当然汗出不是指汗出得越多越好，而必须是“微似汗”才行。因为汗出太多使人体的正气受伤害，就直接影响了人体抗邪的能力，疾病往往反而不能向愈，甚至加重。有时治疗过程中只需要人体有自内向外的热感就能达到解表的目的。因为热感也是一种正气得以调动的表现，也能说明营卫之气从内向外云集抗邪的趋势。所以汗法中的“温复”看起来只是增加了一床被子，多穿了一件衣服，实际上这样做有利于正气的迅速云集与调动。而“啜热稀粥”是用温胃和养胃的方法补充和调动人体的正气，都是助正抗邪的有效方法，都能加快疾病的痊愈。