异位阑尾炎的诊断治疗临床分析

邓海松

异位阑尾炎的诊断治疗临床分析

邓海松

急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症之一，正常情况下诊断并不困难。但是，由于阑尾本身解剖位置变异引起的异位阑尾炎，在临床症状及体征上就会出现复杂多变的特点，致使术前诊断困难而延误治疗，往往会加重病情甚至产生严重的并发症和手术后遗症。诊断不难，但异位阑尾炎由于位置的变异，引起的临床症状和体征复杂多变，在术前常不易确诊，而造成手术失误。

1 异位阑尾炎原因及类型

在第6周的胚胎，中肠远侧支对系膜缘出现一个锥形盲囊，即盲肠和阑尾的原基。盲囊的尖端渐成长为阑尾。于第10周，脐带内的中肠返回腹腔，开始逆时针方向旋转。出生时共旋转270°，原左下方的盲肠和阑尾旋转到右髂部。如中肠不旋转或旋转不全，盲肠和阑尾则位于左下腹或旋转途中的某一部位，即形成异位阑尾。异位阑尾的另一原因是中肠固定不完全导致盲肠和阑尾处于游离状态。临床上异位阑尾炎多见于下列5种类型：(1)高位阑尾(又称肝下阑尾);(2)腹膜外位阑尾;(3)浆膜下阑尾(又称壁内阑尾);(4)左腹部阑尾;(5)盆位阑尾。

2 异位阑尾炎的诊断

由于特殊类型的阑尾位置不局限于右下腹，当其发炎时，缺乏典型的转移性右下腹痛及右下腹的固定压痛点，给早期诊断带来困难，也往往因此失去最佳的手术时机，同时并发症增多。通过临床观察，我们发现异位阑尾炎也有一定的规律性，早期诊断的关键是详细询问病史，仔细观察病情，认真分析各种临床症状和体征，正确认识转移性腹痛和伴随症状在诊断中的价值等类型。异位阑尾炎的特点是转移痛，其表现为腹痛是转移性的，不是扩大的［1］。腹痛转移需要一定的时间，长者可达1～2 d，但最短不少于1 h，如腹痛开始数分钟或十几分钟就发生转移痛，是急性异位阑尾炎的可能性就不大。同时异位阑尾炎多数有不同程度的厌食、腹胀、恶心、呕吐等消化道表现，尤其伴有厌食者对诊断有一定的价值，如腹痛患者食欲良好，应慎重考虑阑尾炎的诊断。对非右下腹麦氏点的压痛，应根据压痛、反跳痛、肌紧张等特点，首先考虑为炎症引起，进一步排除穿孔、相邻脏器炎性改变的可能，可行有针对性的B超、腹部平片、腹部透视、CT等检查，对原因不明固定的压痛均应考虑异位阑尾炎的可能，不一定强调有典型表现时才考虑阑尾炎的诊断。但对于无转移性腹痛的异位阑尾炎，诊断要困难得多。B超检查不但有助于排除胆道、泌尿、妇产科的疾病，且不受阑尾位置影响，对异位阑尾一旦显影就可以诊断，可作首选。腹部平片及CT检查可做B超检查难以诊断时的补充。腹腔镜既有诊断又有治疗的双重作用，有条件者可广泛开展应用。对少数难以确诊的患者可作剖腹探查。①转移性腹痛。疼痛从脐周或上腹部转移至腹部其他部位。但这种转移不是扩大，而是原部位疼痛消失。疼痛转移间隔时间至少2 h以上。②腹部出现局限性疼痛、肌紧张、甚至反跳痛。③恶心、呕吐、体温升高等全身性反应，白细胞总数及中性粒细胞升高。

3 异位阑尾炎的治疗

异位阑尾炎明确诊断者，原则上应尽早手术治疗。对于未明确诊断者应在积极抗感染治疗的前提下，严密观察病情变化，若出现全身感染中毒症状及明显腹膜刺激征，应及时中转手术。在切口选择方面，对于能明确阑尾位置的患者可做阑尾位置腹部就近切口，其他患者选择右腹直肌切口或右下腹部旁正中切口较为合适，便于术中做切口延长。异位阑尾炎手术成功的关键在于术中如何找到阑尾。寻找异位阑尾的方法是：先找到升结肠，然后沿结肠纵肌向下追踪，在腹中或盆腔均可找到。如盲肠在腹膜后，则打开后腹膜，可找到阑尾。详细检查不能发现升结肠时，结合体征，在右侧要考虑盲肠未降落而位于肝下，此时要果断地延长切口，暴露右、中上腹，然后在回盲部找到阑尾。活动盲肠在腹腔内的位置不固定，但多数仍在右下腹，至少升结肠仍固定在右侧腹后壁，探查时手指沿右侧腹壁平脐或稍上的位置摸到腹膜返折及相连的肠管则为升结肠，然后探查盲肠及阑尾。有时找到回盲部后仍不能找到阑尾，此时要考虑是少见的壁内阑尾或腔内阑尾，结合回盲部有炎症水肿，在水肿严重部位打开浆肌层，多数能找到阑尾，但尚有极少见的错位阑尾或肠系膜内阑尾，仍需仔细查找。若以前未行阑尾切除术，回盲部仔细探查不能找到阑尾，同时回盲部附近有较多脓液，应考虑阑尾自然消失的可能。但对此诊断要慎重，防止漏诊造成不良后果。值得一提的是对于与腹主动脉或者髂血管严重粘连的阑尾手术时应耐心仔细地分离，否则易造成难以控制的大出血。对于腹膜后的阑尾炎手术时要防止损伤输尿管。总之，及时诊断与治疗是减少异位阑尾炎并发症的最重要方法。

［1］ 刘生军.异位阑尾炎早期误诊临床分析.临床误诊误治，2005，18(9)：646.

151100黑龙江省肇东市中医院