手术治疗肩胛上悬吊复合体两处损伤

张圣军 辛杰 魏华 王洪刚 张在青

1975年，Ganz等[1]首次对同侧锁骨合并肩胛颈骨折的严重肩部损伤进行了描述。研究表明，这两处骨折容易引起锁骨稳定性的丧失。同时，同侧锁骨骨折合并肩胛颈骨折相对于单纯肩胛颈骨折而言，常有更严重的移位。Herscovici于1992年将浮肩定义为同侧锁骨干合并肩胛骨骨折，其定义得到了普遍认可[2]。Egol等[3]将同侧肩锁关节脱位的肩胛颈骨折列入浮肩损伤。Goss[4]在前人研究的基础上，提出浮肩的最新定义：SSSC两处损伤。同时有研究表明，同侧锁骨骨折合并肩胛颈骨折易引起SSSC整体及力学稳定性的严重降低。对于SSSC两处损伤的治疗方略一直存在争议，我院近年收治SSSC两处损伤患者18例，就其手术治疗方法及疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

18例SSSC两处损伤患者中，男性11例，女性7例；年龄22～61岁。致伤原因：车祸伤12例，高处坠落伤6例。11例伴发合并伤，其中颅脑损伤6例，多发性肋骨骨折、血气胸和(或)肺损伤8例，颈椎损伤2例，胸腰椎压缩性骨折1例，腹部损伤2例，臂丛神经不完全损伤1例。所有患者入院后均行肩关节正侧位X线片、CT和三维重建，明确肩胛颈骨折移位程度及成角畸形大小，其中7例分离移位<10 mm或成角畸形<40°，11例分离移位>10 mm或成角畸形>40 °。

1.2 骨折分型

对于肩胛颈骨折,Goss[4]根据骨折移位和程度，提出肩胛颈骨折的分类方法：Ⅰ型为轻度移位的肩胛颈骨折，骨折分离移位<10 mm或成角畸形<40°；Ⅱ型为移位明显移位的肩胛颈骨折，骨折分离移位>10 mm或成角畸形>40°。本组中，7例患者为Ⅰ型，另11例患者为Ⅱ型。

1.3 手术方法

行骨折切开复位内固定术前，按照损害控制原则，首先处理可能危及生命的合并损伤，待患者全身情况稳定后，限期行切开复位内固定术。术前对患者常规行X线检查，必要时行CT平扫及三维重建。术前测量肩押颈骨折的移位程度和成角畸形，通过测量肩胛盂偏移角（PGA）获得成角畸形数据。7例Ⅰ型肩胛颈骨折，锁骨近端或中断骨折行切开复位解剖板或锁定板内固定术，锁骨远端骨折或肩锁关节脱位行切开复位锁骨钩内固定。11例Ⅱ型肩胛颈骨折，术中固定锁骨骨折或肩锁关节脱位，后行C型臂X线透视，4例肩胛颈骨折移位或成角得到了矫正，分离移位<10 mm或成角畸形<40°，只固定锁骨或肩锁关节，未再固定肩胛颈骨折；7例患者固定锁骨或肩锁关节脱位后骨折分离移位仍>10 mm或成角畸形>40°，术中采用Judet入路联合固定肩胛颈骨折；切口从肩峰内侧沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘，转向肩胛下角，直视下不切断三角肌并向上牵开三角肌后部纤维，沿冈下肌和小圆肌肌间隙进入，可显露外侧缘和肩胛颈及盂喙后方。术中注意保护肩钾上神经、血管及三边孔、四边孔内容物。骨折复位满意后，首先应用重建钢板预弯塑形，沿肩胛骨体部外缘及肩胛颈部固定，然后扭转、预弯重建钢板并沿体部内缘及肩脚冈下面固定。术中常规行C型臂X线机透视，确定螺钉位置及骨折复位情况。

1.4 功能康复

术后常规应用抗生素3～5 d。单纯锁骨或肩锁关节固定者，术后上肢悬吊带固定1～2周，逐渐作臂摆动功能锻炼，3～4周后去除外固定，逐渐加强主动功能锻炼；锁骨或肩锁关节+肩胛颈联合固定者，术后三角巾悬吊，疼痛缓解后，术后1～3 d即可开始在适当保护下轻微被动活动肩关节，行钟摆式活动，逐渐加大活动范围和运动量，4～6周后逐渐转为主动功能锻炼。在锻炼过程中一定不要操之过急。术后1、4、8、12、24 周摄片复查， 以后每隔 1～2 个月摄片1次，根据复查结果调整锻炼强度及负重程度。解剖板（或锁定板）、锁骨钩一般在术后1年左右取出，肩胛颈重建钢板一般不取出。

2 疗效评价标准及结果

肩关节功能根据Herscovici评价标准，优：肩部不痛，恢复正常工作，活动不受限，外展肌力5级；良：轻度疼痛，日常工作略受影响，关节活动稍受限，外展肌力4级；可：肩部中度疼痛，日常工作影响较多，外展45°～90°，外展肌力3级；差：严重疼痛，不能工作，活动少于45°，外展肌力2级。根据该评价标准，本组中优 13 例（72.2%），良 2例（11.1%），可2例（11.1%），差 1例（5.6%），疗效优良率为 83.3%。

3 讨论

3.1 肩胛上悬吊复合体定义及解剖基础

SSSC主要是由锁骨远端、肩锁关节和韧带、肩峰、关节盂、肩胛颈喙突和喙锁韧带等组成的环行结构，连接躯干和上肢，是稳定肩关节的重要结构，若损伤后处理不当，易引起患者肩关节功能障碍。浮肩损伤过去常被定义为同侧的锁骨骨折合并肩肩颈骨折[6]。一般认为，两处损伤是SSSC双重损伤的一种特殊类型。两处损伤时，SSSC的稳定性丧失，肩部将丧失悬吊性支持，导致SSSC生物力学的改变，容易引起肌力减退、肩关节功能障碍等。同侧锁骨和肩胛颈同时骨折时，SSSC结构破坏，由于肱三头肌长头的持续牵拉以及上肢的重量，造成关节盂骨折向远端和前内侧移位，可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和长度结构发生改变，从而导致肩关节外展无力，肩峰下疼痛[7]。同时，锁骨失去支撑作用，肩胛骨骨折很不稳定，SSSC结构双重破坏，形成浮动肩，使上肢的稳定性极差，严重影响肩部及上肢的功能。由于致伤因素多为高能量直接暴力所致，故许多患者可同时伴发其他重要器官的损害。

3.2 肩胛上悬吊复合体分型

黄长明等[7]根据SSSC概念，损伤机制与治疗选择，将SSSC中两处损伤分为3型。即：A型，同侧肩胛颈骨折+锁骨干骨折；B型，同侧肩胛颈骨折+锁骨外侧端骨折；C型，同侧肩胛颈骨折+肩锁关节脱位。B型和C型伴有喙锁韧带损伤者，需同时修复喙锁韧带。研究表明，肩胛颈骨折是肩胛骨骨折中较为常见的骨折，仅次于肩胛体骨折，骨折线多起自肩胛上切迹，斜向外下至肩胛骨外缘，为关节外骨折。骨折分型是选择治疗方法的基础，肩胛颈骨折常根据骨折移位程度及发生部位分类。Miller等根据骨折线的走行方向，将肩胛颈骨折分为3种基本类型：Ⅰ型，解剖颈骨折，骨折线位于肩峰－肩胛冈基底部和喙突的外侧；Ⅱ型，外科颈骨折，骨折线累及肩峰基底或肩胛冈部，位于喙突的内侧；Ⅲ型，肩胛颈下部骨折，骨折线沿肩胛冈下方向肩胛骨内侧缘延伸，使肩胛颈横形断裂。

我们认为肩胛颈骨折治疗方法的选择，与骨折线的走行无关，主要是与骨折移位的严重程度相关，所以我们选择根据骨折移位和程度而定的肩胛颈骨折分类方法：Ⅰ型为轻度移位的肩胛颈骨折，骨折分离移位<10 mm或成角畸形<40°；Ⅱ型为移位明显移位的肩胛颈骨折，骨折分离移位>10 mm或成角畸形>40 °。

3.3 治疗方法的选择

1970年以前,绝大多数的浮肩损伤都采用非手术治疗。Ada等[5]通过对113例肩胛骨骨折的回顾性研究发现，有移位的肩胛颈和肩胛冈的患者出现明显的功能障碍，50%～100%的患者残留疼痛，40%～60%的患者出现伸屈乏力，20%～60%的患者伸屈疼痛，严重影响患者的生活和工作；而8例手术复位牢固内固定，早期功能锻炼，获得满意疗效。Leung等[8]认为绝大多数的肩胛骨骨折可以用非手术治疗，手术仅用于某些特殊复杂骨折。对浮肩损伤则提倡手术治疗，并报告15例浮肩损伤均采用切开复位、锁骨和肩胛骨以AO钢板内固定。随访14～47个月，结果3例肩关节功能正常，11例轻度受限，1例中度受限。郝毅等[9]提倡移位的肩胛骨骨折应予手术治疗，但手术应避免损伤肩胛上神经、动静脉及腋神经。根据肩关节上部悬吊复合体理论，黄长明等[7]认为锁骨、肩胛骨两处损伤，只需固定1处，即可达到浮肩损伤的稳定。

对于肩胛颈骨折，Chadwick等[10]对肩胛颈骨折的生物力学分析结果显示，当肩胛盂成角>40°或移位>10 mm时，肩袖各肌肉的起止关系和结构长度将发生改变，会导致肩关节动力装置的平衡功能丧失。SSSC损伤采用非手术治疗还是手术治疗，手术中是仅固定锁骨干，还是同时固定锁骨、肩关节或肩胛骨仍有争议。研究表明，上肩部悬吊复合体单处损伤，如单纯锁骨骨折或肩锁关节脱位，非手术治疗效果明显；当两处骨折或两处以上骨折时，悬吊复合体的环形结构遭到破坏，手术治疗效果明显。SSSC的部分损伤（锁骨骨折）相对常见，且不会影响肩部整体悬吊功能；但是，SSSC中的两个部分或大于两个部分损伤，有明显移位时，将影响肩部整体悬吊功能。

锁骨完整性和稳定性是肩胛带与躯体唯一的连接方式，肩胛颈骨折伴同侧锁骨骨折，失去锁骨的骨性支撑悬吊作用后肩胛颈的解剖位置和力学稳定丧失，肌肉肌力和长度之间的平衡丧失。有些学者认为，单纯固定锁骨不仅能够恢复肩关节的轮廓，使肩胛骨骨折趋于稳定，而且能够恢复肌肉软组织的正常长度。但从本组病例术中复位情况看，锁骨骨折或肩锁关节脱位获得复位牢固内固定后，并非全部肩胛骨骨折均可得到满意的复位。SSSC两处损伤多继发于高能量暴力损伤，常伴有其他部位的合并伤。因此，我们认为对SSSC两处损伤进行手术治疗是必要的，同时有利于合并伤的诊治及预后。我们术中7例行锁骨或肩锁关节单纯固定，方法简便、操作简单，锁骨骨折复位固定后，部分不稳定性肩胛颈骨折也得到明显复位，并获得可靠的稳定，同时也避免了手术对肩关节的干扰。本组中SSSC损伤两处损伤的例数较少，有关手术和非手术治疗的指征及手术方法等还有待进一步研究。

[1]Ganz R,Noesberger B.Treatment of scapular fractures[J].Hefte Unfallheilkd,1975,126:59-62.

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[3]Egol KA,Connor PM,Karunakar MA,et al.The floating shoulder:clinical and functional results[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83-A(8):1188-1194.

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[5]Ada JR,Miller ME.Scapular fracture analysis of 113 cases[J].Clin Orthop,1991,269:174-180.

[6]Hashiguchi H,Ito H.Clinical outcome of the treatment of floating shoulder by osteosynthesis for clavicular fracture alone[J].J Shoulder Elbow Surg,2003,12(6):589-591.

[7]黄长明,陈勇,王建雄.浮肩损伤的分类与治疗[J].中国矫形外科杂志,2004,12(10):748-750.

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[10]Chadwick EK,van Noort A,van der Helm FC.Biomechanical analysis of scapular neck malunion--a simulation study[J].Clin Biomech(Bristol,Avon),2004,19(9):906-912.