慢性肾功能不全合并高血压的临床用药选择

王玉慧，罗朝利，史文慧，韩荣旗

(中国人民解放军北京军区北戴河疗养院，河北 秦皇岛 066100)

慢性肾功能不全是一种临床综合征，是在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢出现肾功能减退而至衰竭。高血压是慢性肾功能不全常见的并发症，既能加重肾脏病，又是并发心血管疾病的危险因素。目前我国已有肾病患者9000万人，肾病高血压在继发性高血压的病因中排首位[1]，约占其总数的70%，并且有年轻化趋势。因此，慢性肾功能不全患者应时时关注血压，维持血压控制，尤其必须慎重选择和使用降压药，以减缓肾脏功能的恶化和预防心血管疾病的发生。

1 肾功能不全合并高血压的发生机制

肾脏调节血压的机制很多，如压力感受器、化学感受器、中枢神经系统、肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)、血管牵张松弛机制、毛细血管液体转运、肾脏体液调节机制及血管扩张机制等。当肾脏发生肾实质或肾血管病变时，常引起肾脏血流灌注的固定性减少，导致肾脏缺血缺氧，此时肾脏可分泌多种引起血压升高的物质，其中最主要的是肾小球旁细胞分泌大量肾素，故在肾性高血压中起主要作用的是RAAS及肾脏体液调节机制(即肾脏对细胞外液容量的调节)。因此，有人将高血压主要分为动脉过分充盈的容量性高血压(低肾素型或“容量依赖型”)和小动脉收缩而无容量增加的血管收缩性高血压(高肾素型或“肾素依赖型”)。容量依赖型和肾素依赖型高血钙缩血管机制，均可激活共同的最后通路，引起细胞内钙离子浓度增加[2]。

“容量依赖型”高血压:肾脏根据机体钠平衡状态，通过改变肾血流量影响肾小球滤过率和(或)肾小管对水、钠的重吸收，保持水、钠平衡，在肾排钠功能正常时，动脉压保持稳定;在慢性肾实质性疾病时，由于肾实质(肾单位的数目)的减少，肾功能进行性减退。排钠能力减低，使体内总的可交换钠增加，致细胞外容量扩张引起高血压。随着肾功能的恶化，高血压的发生率逐渐增加。

“肾素依赖型”高血压:部分肾实质性疾病患者，病变广泛且伴血管病变致肾缺血;肾血管病变早期亦有肾缺血而使肾素分泌增加，肾素－血管紧张素系统(RAS)活性增强致“肾素依赖型”高血压，其在肾性高血压中的发生率低于10%。血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)有多种作用可致血压升高[3]:可使血管平滑肌细胞内钙离子浓度增加，引起血管收缩;通过对动脉交感神经末梢作用，增加去甲肾上腺素的释放，减少其摄取，造成局部去甲肾上腺素浓度增加;通过中枢交感神经系统兴奋，使血管对去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ反应性增强，并增加心搏出量;还可直接作用于肾小管，增加钠的重吸收;通过刺激醛固酮的合成，增加其在血浆中的含量，增强肾小管对钠的重吸收;作用于脑，刺激血管加压素释放，同时增加钠饮(sodiumappetite)引起口渴。这些因素通过增加周围血管阻力或潴钠、容量扩散、加强心肌收缩力、增加心搏出量引起血压增高。

2 常用降压药物

2.1 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

这类药物可作为首选降压药，因其能抑制血管紧张素转换酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，舒张小动脉等，对高肾素和正常肾素型高血压均作用明显，特点是效率高、长期用药不产生耐药性，适用于轻、中度肾功能减退患者，而且在降压的同时能保证重要器官的血液供应，对心、脑、肾有保护作用;一般宜选用长效制剂治疗，如雅施达等。特别应选用通过肾脏和胆道双通道排泄的降压药，如洛汀新、蒙诺等，因其能延缓肾功能衰竭的过程。用药时从小剂量开始，控制不满意再逐渐加量，对老年患者尤应如此。因为老年人可能存在肾动脉硬化，肾脏相对缺血，对ACEI降压会格外敏感。另外，这些药物应在血肌酐为3 mg/L以下时使用，用后若2月内血肌酐上升在30%以下属正常反应，若超30%则应停用，并检查是否肾缺血，纠正肾缺血后再恢复给药。用这些药物须将血压降至125/75 mmHg，对双侧肾动脉狭窄者、妊娠及高钾血症者禁用。服此类药可能会引起干咳、血管神经性水肿或高钾血症等不良反应，应予注意。

2.2 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

通过对血管紧张素Ⅱ受体的拮抗，阻断血管紧张素Ⅱ的大多数病理作用而发挥疗效。这类药物在肌酐不大于5 mg/dl时使用，它的疗效与ACEI相比差别不大，适用于对ACEI不能耐受的患者。ARB可延缓肾脏病变的进展，减少蛋白尿排泄，对肾脏有保护作用。常用药物有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、依贝沙坦(安博维)等。

2.3 中枢性降压药

最常用的有甲基多巴和可乐定，突出特点是降低血压，但不减少肾小球滤过率及肾血流，还能降低肾素活性。服药后2～5 h血压下降，4～8 h可达高峰，持续时间为24 h。对肾性高血压可按用药反应调整药量。应注意，该药长期服用可致体位性低血压、肝功能损害、免疫功能失调、口干、嗜睡、心动过缓等不良反应。

2.4 利尿药

主要通过减少钠、水潴留，降低血容量而降压。但在肾损害时可引起血容量降低，使肾小球滤过率下降，血尿素氮、肌酐升高，反而促使肾功能恶化，故应用利尿药应慎重。轻度肾功能不全患者可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪，每次25 mg，每日2次;肾功能中、重度不全患者不宜用噻嗪类利尿药，可选用呋塞米，每次20 mg，每日2～3次。长期使用此类药物应注意电解质及尿酸的变化。

2.5 钙离子拮抗剂(CCB)

其特点是降压效果确切，副作用不突出。可使肾血管扩张，延缓急、慢性肾损害，对肾实质性高血压有益。因减少钙离子向细胞内流，减少氧自由基产生，故可增加肾小球滤过率及肾血流，对肾脏有一定的保护作用，但无减少蛋白尿的作用。对轻、中度肾功能不全患者，最好选用长效制剂，如络活喜、拜新同、维拉帕米缓释片等。其缺点是都可能出现心悸、心动过速、头痛、潮红、体液潴留等不良反应。更需注意的是，有心动过缓者不宜使用维拉帕米缓释片。贝尼地平是新型长效钙离子拮抗剂，对钙通道中的T亚型钙通道具有独特的阻滞作用，除具有强大的降压作用外，还具有多方面的肾脏保护作用，可有效抑制高血压患者肾功能损害的进展[4]。因此，该药可作为高血压患者控制血压和防止肾脏损害的首选药物。

2.6 β受体阻滞剂

该类药物通过阻断肾脏β受体，减少肾素分泌，从而抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统，使血管张力下降，血容量减少，血压下降，适用于肾素依赖性高血压，对心率较快的年轻人效果较好。对于有慢性心衰或有过心梗的患者，由于可以阻止心室重构，对改善预后有积极意义。常用的有美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔等。患有哮喘、心动过缓或传导阻滞、低血压的患者禁用;因可诱发或加重心力衰竭，有周围血管病变的患者慎用;因其会影响糖代谢，抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应，影响脂代谢，故用药期间须监测心率、血压、血脂、血糖。

3 联合用药

根据美国国立卫生研究院领导的MDRD临床试验，降压目标值为尿蛋白0.25～1.0 g/d时，血压应降达130/80 mmHg以下;尿蛋白大于1 g/d时，血压应降至125/75 mmHg以下。为达到慢性肾功能不全患者的血压控制目标，常需要联合应用降压药，利用协同作用增加疗效，相互之间抵消不良反应，对靶器官有综合保护作用。合理的配伍有:1)有蛋白尿者首选ACEI和(或)ARB[5];2)疗效不佳时ARB或ACEI可逐步加大剂量或两药联用;3)ACEI或ARB合并小剂量氢氯噻嗪(25 mg/d以下)[6]可发挥协同作用，但肾功能中、重度不全者不宜用氢氯噻嗪，宜用呋塞米;4)钙离子拮抗剂常与ARB和(或)ACEI联合应用[7]，可发挥协同效果，如长效制剂的二氢吡啶类钙离子拮抗剂络活喜，与小剂量长效制剂的ACEI洛汀新合用，不但能使降压药疗效提高，而且对肾脏保护作用也会加强，对肾功能严重减退的患者有一定益处;5)4类降压药联合应用为顽固性肾性高血压治疗的常用手段;6)具有相似或重叠机制的药物(如ACEI与β受体阻滞剂)一般不联用，此类联用疗效并不优于单独应用其中任何一种药物;7)中西医结合治疗[8－9]，具有一定的降压作用，还具有一定的非降压机制的心血管肥厚的干预作用，疗效优于单纯应用西药治疗，且能明显改善患者的临床症状，延缓肾功能进一步恶化。

慢性肾功能不全合并高血压的患者，在降压治疗时应避免使血压下降过急，同时注意观察血压下降时肾功能的变化。此外，生活中注意低盐、低脂、低蛋白质饮食，避免劳累、感冒等。

[1]王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社，1996:1113－1124.

[2]黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社，2008:818－824.

[3]孙世光，王亚平.肾脏对血压调节作用的研究进展[J].中国循证心血管医学杂志，2008，12(1):56－58.

[4]陆志华，徐 红.贝尼地平的肾脏保护作用[J].中华老年心脑血管病杂志，2007，9(10):718－719.

[5]韦建生，杨 进.依那普利与依贝沙坦联用对高血压患者尿微量白蛋白的影响[J].右江民族医学院学报，2009，31(1):27.

[6]姜淑芳，赵克虎，苗中云.依那普利联用氢氯噻嗪对高血压的疗效观察[J].中国疗养医学，2008，17(3):172－173.

[7]雒跃平.苯磺酸左旋氨氯地平与依那普利治疗肾性高血压65例[J].中西医结合心脑血管病杂志，2007，5(12):1272－1273.

[8]于 敏，史耀勋，田 谧.中西医结合治疗肾实质性高血压35例[J].临床肾脏病杂志，2008，8(8):342.

[9]万 强，靳兰芳，史 伟.肾实质性高血压的发病机制与治疗进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008，1(1):57－58.