泪道栓治疗准分子激光角膜屈光术后干眼疗效评价

刘睿 周行涛 于志强 钱宜珊 汪琳

·临床研究·

泪道栓治疗准分子激光角膜屈光术后干眼疗效评价

刘睿 周行涛 于志强 钱宜珊 汪琳

目的研究可降解型VisiPlug泪道栓治疗准分子激光术后干眼的临床疗效。方法选取来我科就诊的23例(46只眼)拟行准分子激光手术且术前伴有轻到中度干眼患者，术后应用VisiPlug泪道栓进行泪道栓塞。分别于准分子激光术前、泪道栓塞术前、栓塞术后2周及3个月，针对干眼症状及泪道栓使用舒适度进行问卷调查，并行角膜荧光素染色、基础泪液分泌试验(SchirmerⅠtest,SⅠt)及泪膜破裂时间(break-up time,BUT)检查，对疗效进行评价。结果准分子激光术后，患者干眼症状明显加重，SⅠt和BUT明显下降；泪道栓塞术后患者干眼症状明显减轻，SⅠt和BUT明显增加和延长，人工泪液使用频次下降；术后3个月所有患者角膜荧光素染色阴性。随访期间除1只眼栓塞术后1 d泪道栓脱落外，无其他并发症发生。结论应用VisiPlug泪道栓可安全、有效地治疗准分子激光术后干眼，增加眼表泪液量，改善泪膜稳定性，缓解干眼症状，替代人工泪液的治疗。(中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11：22-25)

泪器； 栓塞，治疗性； 角膜切削术，上皮下，激光； 角膜磨镶术，激光原位； 干眼

自1983年美国哥伦比亚大学Stephen和Trokel首次引入准分子激光角膜表面切削术(photorefractive keratectomy,PRK)以来，准分子激光角膜屈光术式经历了从准分子激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis,LASIK)、准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser subepithelial keratomileusis,LASEK)、机械法准分子激光角膜上皮下磨镶术(epipolis laser in situ keratomileusis,Epi-LASIK)到飞秒激光辅助制瓣的LASIK手术(Femto-LASIK)不断发展和完善的过程。尽管手术技术和设备的不断革新，使得近年来与手术相关的严重并发症明显减少，然而，由于角膜屈光手术不可避免破坏角膜神经，引起角膜知觉下降，泪液分泌减少，术后干眼已逐渐成为屈光术后患者最常见的主诉之一[1-3]。严重的干眼可引起患者出现刺激症状，视力波动，视觉质量下降以及屈光回退等。我们选取23名拟行准分子激光角膜屈光手术的轻到中度干眼患者，尝试于激光术后植入新型可降解的VisiPlug泪道栓，对其临床疗效进行随访观察，获得较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年3—7月来我科就诊检查符合行准分子激光角膜屈光手术的近视患者中，选取23例(46只眼)，其中男性9例(18只眼)、女性14例(28只眼)；年龄19～36岁，平均29岁；术前等效球镜-2.5～-9.5 D。所有患者均排除泪道疾患，既往无泪道栓塞治疗史。患者入选标准：①术前有轻到中度的干涩、异物感等干眼症症状；②基础泪液分泌试验(Schirmer Ⅰtest，SⅠt)为5～10 mm；③泪膜破裂时间(break-up time，BUT)为5～10 s；④角膜荧光素染色阴性；⑤既往曾用人工泪液治疗，症状仍不能完全缓解。术前患者均签署本院伦理委员会批准的知情同意书，所有患者自愿在准分子激光术后用VisiPlug进行泪道栓塞。

1.2 方法 所有患者准分子激光术后常规予人工泪液4～6次/d，LASIK患者于术后1周内行下泪道栓塞，LASEK患者于术后取绷带镜片后1周内行下泪道栓塞。患者于准分子激光术前、泪道栓塞前、栓塞后2周及3个月进行泪液学评估，检查项目包括：①裂隙灯显微镜观察眼表情况，并用荧光条进行荧光染色，观察角膜上皮情况；②BUT，荧光素染色后，从最后1次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间；③SⅠt，将带有35 mm刻度的5 mm宽TearFlo滤纸条(Rose Stone公司,印度)首端处反折，置于下眼睑中外部1/3处，闭眼5 min后取下滤纸，读出浸湿长度；④问卷调查，询问有无眼部症状(包括干涩感、异物感、烧灼感、畏光感、视疲劳、视力波动)。依据不适程度由患者按照0～4分标准给予评分(0代表无该症状，数字越大表示症状越严重)，同时嘱患者对泪道栓塞后舒适度(很好、好、一般、差)进行主观评价。

泪道栓塞：可降解的VisiPlug(Lacrimedics公司，美国)由北京麦德医疗设备有限公司提供，泪道栓子(简称泪栓)直径有0.4 mm和0.5 mm两种规格。裂隙灯显微镜下，0.4%盐酸奥布卡因进行下泪小点表面麻醉，嘱患者向外注视，手指轻压下睑内侧暴露下泪小点，选择合适大小的泪栓，用专用植入镊将泪栓前部插入泪小点内；松开镊子，用棉签向外牵拉下睑皮肤，使得泪小管垂直部和水平部被拉直，再用镊子尖端将栓子的剩余部分推入水平泪小管；嘱患者正常瞬目，以使泪栓进一步向泪囊方向滑入。术毕，检查泪栓位置，确保没有暴露后，局部滴用抗生素眼液。

1.3 统计学处理 数据采用SPSS12.0软件进行分析。患者术前与术后不同时间段的调查问卷总分平均值、SⅠt值及BUT值比较均采用配对t检验，以Plt;0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 所有患者准分子激光手术顺利，术中无并发症发生9例(18只眼)行LASEK手术，术后5～7 d上皮完整，取绷带隐形眼镜；其余14例(28只眼)行LASIK手术。

2.2 泪栓疗效问卷调查 准分子激光术后6项症状总评分由术前的7.6±3.2 增加为术后的13.6±4.0，其中LASIK组患者由术前的7.2±2.8增加为术后的13.7±4.2，LASEK组由术前的8.3±3.6增加为术后的13.5±3.2。行泪道栓塞后，患者干眼症状明显改善，6项症状总评分由栓塞前的13.6±4.0分别降为栓塞后2周的4.5±2.3和3个月的3.8±3.0。与栓塞前相比，差异有统计学意义(t=27.403,Plt;0.01；t=17.863,Plt;0.01)。栓塞后2周和3个月总评分相比，差异无统计学意义(t=1.515,P=0.137)。

栓塞后3个月，16例(32只眼)患者干涩不适症状大部分消失，人工泪液的使用量从栓塞前的4～6次/d减少到术后1～2次/d。6例(11只眼)患者栓塞后不适症状基本消失，无需再使用人工泪液；1例(2只眼)栓塞后症状改善不明显，仍需使用人工泪液4次/d来缓解症状。

栓塞后舒适度评价：2例(4只眼)评价很好，8例(15只眼)评价好，13例(26只眼)评价一般。

2.3 角膜荧光素染色 23例患者准分子屈光术前角膜透明，荧光素染色阴性。准分子激光术后，1例(2只眼)患者角膜上皮层见少量点状荧光素染色。栓塞后2周仍有1例双眼角膜上皮少量荧光素染色，术后3个月时复查角膜荧光素染色均为阴性。

2.4 SⅠt和BUT 栓塞后2周及3个月的SⅠT值分别为(9.5±2.5)mm和(10.6±3.1)mm，明显好于栓塞前的(6.9±1.6)mm(t=-10.626,Plt;0.01；t=-7.483,Plt;0.01)。栓塞后2周与3个月时 SⅠt值比较，差异无统计学意义(t=-0.257,P=0.798)。栓塞后2周及3个月，BUT值分别由术前的(6.7±1.3)s升高为(8.7±1.8)s和(9.0±1.8)s, 明显好于栓塞前(t=-10.208,Plt;0.01；t=-10.877,Plt;0.01)。栓塞后2周和3个月时，BUT差异无统计学意义(t=-1.401,P=0.168)。

2.5 并发症 所有患者行Visiplug栓塞后均无溢泪现象，无结膜充血。6只眼术后有轻度异物不适感，但嘱正常瞬目后10 min均消失，1只眼术后1 d时发现泪栓脱落。

3 讨论

随着准分子激光手术的日益普及，激光术后干眼症越来越受到关注。准分子激光手术可对角膜神经丛造成损害，角膜知觉下降，术后反射性瞬目和泪液分泌减少；术后角膜形态改变，不规则性增加，泪膜稳定性下降，因此激光术后容易发生不同程度干眼[4-12]。其中LASIK由于制瓣过程对角膜传入神经损伤更加明显，且术中负压吸引对结膜杯状细胞损伤，术后干眼的发生率较高[1, 2, 4]。循证医学研究也表明，对所有行屈光手术治疗的患者均应采取有效的措施，对术后可能出现或加重的干眼症状进行干预[13-14]。由此可见，对激光术后干眼的处理必须引起足够重视。

患者术前眼表状态是影响术后发生干眼的重要危险因素[1, 4, 8]。若术前患者就存在干眼症状，则术后发生严重干眼的概率明显增加。因此本研究选取了拟行准分子激光手术矫正近视而又有轻到中度干眼症状，经人工泪液治疗后仍存在症状，自身或职业需要而必须行准分子激光手术者，术后用VisiPlug进行泪道栓塞，对其疗效进行评估。

VisiPlug由聚二恶烷酮为材料制作，栓子直径仅0.4～0.5 mm，方便植入。当被植入接触到体温一段时间后，栓子长度缩短，宽度增加。约180 d后降解。若植入后患者有任何不适或溢泪症状，可随时通过泪道冲洗将泪栓冲出。本研究提示，激光术后患者自觉干眼症状明显加重，SⅠt和BUT下降；栓塞后患者6项干眼相关症状明显减轻，绝大部分患者的不适症状有较大改善，人工泪液使用频次降低或停用；1例双眼患者由于术前有较重的干眼症状，切削深度较深，术后角膜神经可能仍未能完全恢复，导致泪液分泌不足，栓塞后症状无改善，3个月随访时仍旧依赖人工泪液治疗。术后SⅠt和BUT与症状改善相关，栓塞术后明显增加。部分患者在栓塞后3个月时，SⅠt和BUT均达到正常，症状完全消失。提示随着角膜神经的修复，角膜知觉也在逐渐恢复，泪液的分泌功能基本恢复到术前水平。

术前干眼患者在准分子激光术后若采取有效干预措施，角膜上皮能保持完整或按期愈合。本研究中，除1例双眼2周时出现角膜上皮点状缺损外，其余眼在随访期内角膜荧光素染色均为阴性。

所有患者在泪栓植入随访过程中，未出现溢泪、异物感、泪小点炎、泪囊炎等并发症。仅1例患者术后1 d诉及内眦部有异物脱出，并伴随干眼症状复发。具体原因尚不得知，可能与安装不到位，泪栓自行脱出有关。近半数患者对Visiplug泪道栓植入后的舒适感良好，表明VisiPlug泪道栓能较安全、舒适用于治疗患者干眼症状。

既往研究提示[9-12, 15-16]，准分子激光手术患者术后3～6个月时，随着角膜神经的修复，眼表情况改善，泪液分泌功能恢复正常，大部分患者干眼症状可完全消失或仅有轻度症状。而VisiPlug泪道栓通常在植入后180 d左右自行降解，而不同于其他泪栓长期滞留于泪道内而可能导致溢泪、局部感染等并发症的出现，达到趋利避害，恰好能满足屈光术后患者干眼症的治疗需求。术后无需取出，又能获得安全、良好的治疗效果。综上所述，对干眼患者激光术后积极主动进行早期干预，能使患者获得较好的术后感受和视觉质量。轻中度干眼患者在准分子激光术后用VisiPlug进行泪道栓塞，可显著缓解术后干眼症状，增加眼表泪液量和泪膜稳定性，减少或替代人工泪液的使用。今后仍需更多样本和更长期的随访观察来进一步评价VisiPlug泪道栓的临床疗效。

[1]晏晓明. 重视对 LASIK 围手术期干眼的认识和处理[J]. 眼科, 2006,15(3):154-155.

[2]杨斌, 王铮. 准分子激光原位角膜磨镶术后泪膜的早期改变[J]. 中华眼科杂志, 2002,38(2):76-80.

[3]Jabbur NS, Sakatani K, O′Brien TP. Survey of complications and recommendations for management in dissatisfied patients seeking a consultation after refractive surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2004,30(9):1867-1874.

[4]Ambrosio RJR, Tervo T, Wilson SE. LASIK-associated dry eye and neurotrophic epitheliopathy: pathophysiology and strategies for prevention and treatment[J]. J Refract Surg, 2008,24(4):396-407.

[5]Ang RT, Dartt DA, Tsubota K. Dry eye after refractive surgery[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2001,12(4):318-322.

[6]杨斌, 陈家祺. 准分子激光屈光性角膜手术后角膜知觉的改变[J]. 中华眼科杂志, 1998,34(1):50-52.

[7]赵立全, 朱煌, 马晓晔, 等. 准分子激光屈光性角膜术 (LASIK 和 LASEK) 对泪膜稳定性及角膜中央知觉的影响[J]. 第二军医大学学报, 2007,28(4):404-407.

[8]Horwath-Winter J, Vidic B, Schwantzer G, et al. Early changes in corneal sensation, ocular surface integrity, and tear-film function after laser-assisted subepithelial keratectomy[J]. J Cataract Refract Surg, 2004,30(11):2316-2321.

[9]Wu Y, Chu RY, Zhou XT, et al. Recovery of corneal sensitivity after laser-assisted subepithelial keratectomy[J]. J Cataract Refract Surg, 2006,32(5):785-788.

[10]Lee SJ, Kim JK, Seo KY, et al. Comparison of corneal nerve regeneration and sensitivity between LASIK and laser epithelial keratomileusis (LASEK)[J]. Am J Ophthalmol, 2006,141(6):1009-1015.

[11]Darwish T, Brahma A, O′Donnell C, et al. Subbasal nerve fiber regeneration after LASIK and LASEK assessed by noncontact esthesiometry and in vivo confocal microscopy: prospective study[J]. J Cataract Refract Surg, 2007,33(9):1515-1521.

[12]吴莹, 褚仁远, 周行涛, 等. 准分子激光原位角膜磨镶术与准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术后角膜知觉恢复的研究[J]. 中华眼科杂志, 2005,41(11):972-976.

[13]Lee JB, Ryu CH, Kim J, et al. Comparison of tear secretion and tear film instability after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis[J]. J Cataract Refract Surg, 2000,26(9):1326-1331.

[14]Albietz JM, Lenton LM. Management of the ocular surface and tear film before, during, and after laser in situ keratomileusis[J]. J Refract Surg, 2004,20(1):62-71.

[15]Perez-Santonja JJ, Sakla HF, Cardona C, et al. Corneal sensitivity after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis for low myopia[J]. Am J Ophthalmol, 1999,127(5):497-504.

[16]Linna TU, Vesaluoma MH, Perez-Santonja JJ, et al. Effect of myopic LASIK on corneal sensitivity and morphology of subbasal nerves[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000,41(2):393-397.

2010-09-30)

(本文编辑 诸静英)

Therapeuticeffectoflacrimalplugfordryeyesafterrefractivesurgery

LIURui,ZHOUXing-tao,YUZhi-qiang,QIANYi-shan,WANGLin.DepartmentofOphthalmology，EyeEarNoseandThroatHospital,FudanUniversity,Shanghai200031,China

Corresponding author：ZHOU Xing-tao，Email：jitong0512@126.tom

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of degradable VisiPlug lacrimal plug on dry eyes after refractive surgery.MethodsForty-six eyes of 23 patients with mild to moderate dry eyes were managed with VisiPlug lacrimal plug after refractive surgery. Questionnaires based on dry eye symptom and comfort degree to lacrimal plug, Schirmer I test (SIt), fluorescent staining and tear break-up time (BUT) were performed before refractive surgery, before plug insertion, 2 weeks and 3 months after insertion respectively.ResultsThe eye symptom got worse in all patients with S It and BUT decreasing obviously after the refractive surgery but relieved significantly after the application of VisiPlug with SIt and BUT increasing and the frequency of artificial tears application diminishing. Three months after insertion, no fluorescent stainings of corneal epithelium were found in all eyes. Except for a spontaneous plug loss in 1 eye in the next day after the insertion, no other complications were observed.ConclusionsVisiPlug lacrimal plug could be effective and safe in the management of dry eyes after refractive surgery by increasing tear production and improving of tear-film stability.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:22-25)

Lacrimal apparatus; Embolization, therapeutic; Keratectomy, subepithelial, laser assisted; Keratomileusis, laserinsitu; Dry eye

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031

周行涛(Email：jitong0512@126.com)