引进循证医学新理念，走中西（兽）医结合之路，立创新（兽）医学之愿

宋大鲁，顾进华， H u i s h e n gX i e（谢慧胜）

（1.南京师皇动物科技研究所，江苏南京卫岗26号小区2-7210095；2.中国兽医药品监察所，北京100081；3.Florida University，USA）

毛主席在延安时期（1937-1943）对李鼎铭先生说：“中西医一定要结合起来”，这是毛泽东同志根据中国国情、民情、中西医并存的实际情况，高瞻远瞩的科学论断，是毛泽东关于中西结合的最早论述，也是中医学史上最早的关于中西医结合的论述，“中西医结合”这一医学科学术语的概念即从此沿用下来[1]。

经过半个世纪的努力，中西（兽）医结合取得了许多重大成果，不仅受到国内广大群众的欢迎，在国外也产生了积极影响。然而，中（兽）医学和西（兽）医学毕竟是在不同的时代和文化背景下形成和发展的，在观点、方法和手段上均有很大的不同，从理论到实践各成体系，两者在具体病例操作方面常发生分歧，尤其是评价疗效方面更为突出。从而造成两者之间结合的瓶颈。近十多年来，西医的临床研究进入了一个以证据为基础来检验疗效的循证医学时代，将为中西（医）结合架起桥梁[2]。特此首先介绍循证医学产生的背景，循证医学的基本含义，循证医学主要研究内容及其特点。然后阐述循证医学与中西（兽）医结合的关系，遵照循证医学基本概念，试提中西兽医结合研究方案及其展望。

1 循证医学产生的背景

从循证医学网站[3]得知循证医学（Evidencebasedmedicine EBM）是自20世纪70年代后期开始形成和发展的，派生于临床流行病学的一门新兴科学，他是由三位创始人：科克伦、费恩斯坦和萨克特共同创建。

循证医学的形成，尤其与科克伦（ArchiebalL.Cochrance，1909-1988，是英国内科医生和流行病学家）在研究流行病学时遇到两例触动他灵感的病例有关。

第一例，在第二次世界大战期间，科克伦作为军医在英国军队中从军服务，但不久被德军俘虏，后来在战俘营中从事医疗工作。当时战俘营里正流行白喉，而药品又极其缺乏。起初，他估计战俘营将会因白喉流行造成数百人的死亡，但结果却仅有4人因此丧命，而且，其中3人还有枪伤，并由此对医疗的有效性产生了怀疑。正是为了消除这种怀疑，他开始倡导并实施临床随机比较试验（Randomized controlledtrial，RCT）。临床随机比较现已成为循证医学的重要方法之一。第二个病例也是发生在当时的战争年代俘营，有一位哭泣叫喊不停的苏联战俘，经他检查后被诊为胸膜炎。一开始他认为是胸膜炎的疼痛引起了士兵的哭叫，但是，战俘营中连一粒止痛片也没有，在绝望中，科克伦本能地坐到了患者的床上，把士兵抱在自己的怀里，于是，奇迹发生了，士兵立即停止了喊叫，就这样直到数小时后平静地死亡。最后，他认为这个患者不是因为身体的痛苦而哭叫，而是在于孤独而引起的精神上的痛苦。由此，他又开始思考正确与适合的医疗服务，其内容将包括什么？药物治疗难道能解决具有思想与情感的人的所有疾病？

从此，他在临床工作中，一直在追求怎样才能证明治疗是有效的。他认为随机临床试验是最重要的，是在制作证据，同时还要求证据确切和全面，并易于接受，以便及时传播给一般使用者（如临床医生、药师、医药卫生管理者和患者等），但所有证据必须接受专家的评估和适当的分级。总之，治疗效果要根据证据而定，逐步形成了循证医学的雏形。

第二位循证医学的创始人费恩斯坦（Alvanr.Feinstein.1925---），是美国耶鲁大学的内科学与流行病学教授，他主要的功绩是将数理统计学与逻辑学导入临床流行病学，充实了循证医学的理论基础。

第三位循证医学的创始人萨克特（DavidL.Sackett，1934--），也是美国人，先后做过肾病和高血压病方面的试验研究、临床研究和临床流行病学方面的研究，1955年他转到英国的牛津大学任教授，这让他获得了更大的活动空间，于1997年他主编了《 循 证 医 学 》（Sackett DL，etal：Evidencebased medicine），深受世界广大读者欢迎。从此循证医学在全世界得到了推广。

2 循证医学的基本含义

陈武松[4]等研究者，通过多方面的有关循证医学的文献著作的分析和综合，认为循证医学的基本含义可以从多方面去理解，从宏观上来说，循证医学是遵循证据的医学活动；从特性或本质上来说，循证医学是遵循证据的医学方法学；从通俗的角度来说，循证医学是遵循证据进行医学决策方法学，或解读医学知识方法学，或在医学决策或认识解读的过程中，遵循证据方法学。

循证医学无论解读为遵循证据的医学活动或方法学，总是要提出一个实际问题，即谁和什么参与这个活动或执行这个方法。现作如下回答，即：应用，实施或执行循证方法的主体是（兽）医生，作用的直接客体或对象是患者的病情及其临床决策（治疗和护理措施）。

从以上可知循证医学实际上是临床（兽）医生诊治患者的一个实践过程，精益求精的认识患者及其所患疾病的本质，从疑难乏知的临床问题中去求知和理解新知（寻找最佳证据），然后应用真知（最佳证据）去联系患者的实际并卓有成效地解决患者的问题，并期望取得最佳效果，因此，也可以认作是属于临床医生行为科学的范畴。王家良等在全国临床医学专业用的教材《循证医学》前言中指出：“循证医学是遵循现代最佳医学研究的证据（成果），将其应用于临床对患者进行科学诊治决策的一门学问。”

第二军医大学长征医院心内科吴宗贵医生[2]深有体会地说“循证医学指以证据为基础的医学，强调从系统研究中获得依据，以使研究结论建立在具有说服力的充足的证据基础上，……而证据是什么？证据不是疾病的发病机制，也不是药物作用机制。如心血管病治疗药物研究的证据就是病死率是否下降？心脑血管事件是否减少？各种并发症是否降低？至于死亡率为什么下降，心脑血管事件是否下降？”心脑血管事件是否减少？各种并发症是否降低？至于死亡率为什么下降，心脑血管事件为什么减少，并发症为什么降低，要留给理论工作者去研究。一个非常典型的例子就是β受体阻滞剂过去长期被认为禁用于心力衰竭而道理非常充足；β受体阻滞剂可以抑制心肌收缩力、减慢心率、抑制房室传导、抑制交感神经的代偿反应等等。而 CIBISII、MERIT-HF、CAPRICORN和COPERNICUS等大规模临床试验均一致显示β受体阻滞剂不仅能改善心功能，缩短住院时间，提高生存质量，而且能降低患者的病死率。因此当今β受体阻滞剂成为心力衰竭治疗必须使用的基础用药之一，而过去的理论也就随之变成了谬论，取而代之的理论成了β受体阻滞剂长期治疗可降低心衰患者血中肾素水平、抑制中枢的交感神经递质释放、减轻其对心肾等脏器的损伤、减少心肌细胞凋亡，使心肌肥厚趋于消退、抑制心室重构等，循证医学的实践颠覆了不少诸如此类的医学界以往认为正确的治疗方法，开辟了人类审视自身医疗活动的新视角。兽医界也有类似的病例，猪气喘病，初期病原研究认为是病毒感染，临床兽医却用四环素治疗常获得满意疗效，这大量治疗效果的证据动摇了病原的确定，后经研究，最终猪气喘病的病原被确定为支原体。

3 循证医学主要研究内容及其特点

3.1 主要研究内容

3.1.1 提出临床需要解决的问题。

3.1.2 随机临床研究

3.1.3 检索需要解决的问题相关文献，可从中国网站[3]和国际网站—http//cebm.bmjjourna.com检索

3.1.4 分析评价文献或作系统评价或荟萃分析。

3.1.5 获得最佳证据指导临床决策。

3.1.6 循证医学尚有广泛的含义，它可以应用于评价某种药物治疗、某种治疗方案、方法对某一疾病是否真的有效、治疗药物和方式对患者的生活质量和预后结果作用如何。尤其对新药的研究、开发和评价有重要的影响。

3.2 循证医学主要特点

3.2.1 高质量的证据研究 循证医学的核心思想是寻求证据、应用证据。医生对患者的诊疗措施，以及政府制定（兽）医药卫生政策都应根据科学的临床证据做出决定。而最终证据的获得，也是最广泛收集临床研究报告和观察结果，按照临床流行病学的循证医学标准进行分析，判断它的其可靠性。因此，特别强调临床科研设计的严密性（包括四大原则和四大类型）以及衡量和评价的可靠性，即视其是否采取了随机对照的设计方法，是否有偏倚和混杂因素的影响，其定量指标是否有效和可靠，其终点是否有临床意义，其卫生经济学是否合理及是否有推广价值。还要根据临床证据质量的强度依次将临床研究文献分为IV级或V级进行评价（兽医方面尚待依靠专家们进行仔细认真的思考和制定）。只有为数众多的高质量临床研究报告为基础才可能抽提出最真实、最可靠、具有临床价值的科学证据。

关于证据分级，国际尚未有统一标准，我国北京中医大学循证医学中心[9]刘建平综合世界循证医学有关文献，结合我国中医药临床实践的特点和当前临床研究的现状，作者提出针对中医药的临床证据分级参考依据如下表，可供参考。

表1 基于证据体的临床研究证据分级参考建议

3.2.2 强调临床科研设计的严密性，这是获得高质量证据的保证。它包括四大原则和四大类型。

（1）临床科研设计四大原则对照原则、随机的原则、盲法的原则、重复的原则。

对照的方法，有空白对照、试验对照、标准对照、自身对照、互相对照、配对对照、历史对照和安慰剂对照等。

随机方法，分简单随机（如抛掷硬币、查随机数字表）、区组随机和分层随机。

盲目法，有单盲（只有受试对象不知道自己在实验组还是对照组，检验人员、病理学医师等不知道受试对象的诊断情况也属于单盲）、双盲（受试对象和研究者都不知道干预措施的分组情况）、三盲（受试对象、研究者和资料分析者都不知道受试对象分配在哪一组和哪一种干预措施）。

上述原则应注意其可行性及道德问题，如危重疾病的治疗不能采用空白对照和安慰剂对照。

（2）临床科研四大类型 即I型设计方案属前瞻性对照（同时）试验，试验措施能为研究者所控制（实验性），包括随机对照试验、随机交叉对照、半随机对照试验，同个体的自身前后对照。II型设计方案属回顾-前瞻性对照（可能同期）试验，试验措施不能为研究者所主动控制（调查性），如群体队列研究、不同群体队列研究。III型设计方案属回顾性对照（可能同期）试验，试验措施不能为研究者主动控制（调查性）。如病例一对照研究、横断面研究。IV型设计方案包括专家评论和叙述性研究和病例分析、病案报告等。

一般认为前瞻性研究较回顾性研究结果可靠，试验性研究较调查性研究可靠。此外应注意受试对象、施加因素、试验效应的有关衡量指标是否标准化。样本的选择首先要建立正确的诊断标准，然后再进一步建立纳入有诊断意义的新标准，排除某些无诊断意义的旧标准。总之其诊断更为可靠。

3.2.3 重视整体性观察资料评估 它突破以往疾病为中心的模式，倡导临床措施和医疗决策都要以患者为中心，评价一种疗法是否有效，重视与患者密切相关的临床指标如病死率、致残率、生活自理能力及生命质量等。它还认为理论假设、动物或离体实验结果都不能成为临床决策提供确凿证据。没有以患者为中心的临床研究结果，要评价干预措施的有效性和安全性是不可能的。

3.2.4 多中心的研究方法 强化顶层设计，质量控制，加强技术培养，统一诊断和治疗的标准，强调跨地区、跨单位合作，以便作多中心研究。为再一次临床决策提供真实可靠的证据。

3.2.5 重视文献研究 循证医学重视文献收集，应用严格标准对文献进行分析，从选题、设计、指标、质量、效果、经济等多角度进行评价，并做出系统评价和荟萃分析，从中获得真实可靠并有临床应用价值和推广前景的最佳证据，指导临床决策，服务于临床。

4 循证医学与中西（兽）医结合的关系

从上可知循证医学是自20世纪70时代开始形成，始于90年代在世界盛行，我国于1996年开始在卫生部领导与支持下，正式成立了中国循证医学中心，组织了对全国临床医师和相关专业人员的培训，开展了广泛的国际国内合作，正在迅速和健康推动这一新兴事业的发展，促进临床医学的进步与繁荣，大多数中西（兽）医结合工作者认为循证医学是中西结合的桥梁[3]，认为循证医与中（兽）医辨证有诸多内在的一致性，两者均来源于实践，又应用于实践。循证医学要求用现有最好的证据来指导临床实践，为每个患者作出最佳的治疗选择。而中（兽）医学的整体观念和辨证论治正是这种最佳方案的实施和应用。中（兽）医学对疗效的评价依据是患者的临床反应，这与循证医学所用的“终点指标”是一致的。从整体的角度上讲，循证医学缺乏个人化辨证思维，而中（兽）医缺乏群体证据，两者的有机结合可弥补彼此的不足，使循证医学真正成为连接中西（兽）医结合的桥梁。

有些学者在临床试验方法，论述这两种医学体系的相通之处[5][6]，他们认为临床试验方法常有定量研究和定性研究。定量研究是经典的自然研究方法，简单地说就是通过数理统计学方法探讨事物之间的因果关系。而定性研究是属于社会科学范畴。其研究目的是从研究对象角度去了解、并尽量理解发生的现象，比如行为、观点、态度和经验等。定性研究有很多不同的收集资料的方法，比如观察法、个人访谈、焦点组讨论以及参与性研究，或分析文字或影音记录资料等，在操作时必须遵循一些基本原则，如自然法、归纳法、开放性和整体观。定性研究是近年来在临床医学领域兴起的研究方法，在传统医学和西医学领域已经发现单纯采用传统的定量研究是远远不够的，而定性方法则是循证医学最基本的研究方法，但不排除定量研究旨在针对定量研究所无法回答的问题加以研究，这研究方法也适合应用其所长于临床中（兽）医方面的研究，必要时尚有定量研究给予补充。

徐浩等[7]列举了循证医学应用的实际，值得借鉴。他们认为：中医作为一种很典型的经验医学，其疗效缺乏客观化、定量化的评价标准，是中医药走向世界，获得广泛认可的最大障碍之一。循证医学概念的引入，为中医药带来了良好的机遇和切入点，在实践中体会到循证医学确实是指导中医药临床研究的重要原则，但应合理应用随机对照研究方法、注意规范化研究设计如样本估计、随机隐藏、盲法的延伸和对照的选择，并加强实施过程的质量控制，以期为中医药干预措施的疗效评价提供客观证据。

5 基于循证医学基本理念，尝试提出评价干预措施的金标准——随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial.RCT）设计方案

只要仔细回顾和对照，循证医学并非现今才有，凡是接受过系统医学教育的临床（兽）医师，他们对患者的诊治，也是从临床实际出发，根据患者的临床特征，结合自己掌握的理论和临床经验作出相应的诊治决策，在一定程度上，自发地实行了雏形的“循证医学”，然而临床医学的实质是一门实用科学，总是随着自然科学和本学科的发展，人们认识的深化而不断发展和丰富。因此（兽）医师要使自己的工作一流化，就必须不断更新自己的知识，从而自觉地施行循证医学。中医的发展史就是建立在循“证”医学之上的，循“证”来自群体，而中兽医的“证”来自个体，为了中兽医药的提高和发展，走向世界与国际接轨，就必须遵循科学研究的国际性原则，引入西医的方法来验证其临床功效，把来自个体经验的“证”和来自群体“证”结合起来，使经验成为科学理论和证据。这样才能有较好的稳定性、可靠性、可控性和继承性。为此特尝试提出评价于预措施的金标准——随机对照试验（RCT）的设计方案，主要根据《中西结合兽医学概论》结合以往临床研究修改而成。

5.1 回顾性调查研究 通过文献搜索、现场调查和群众访问了解养殖业方面急需解决的疾病及其干预措施，然后评价选择或重组干预措施进行验证。

5.2 病例选择

5.2.1 正确的西兽医诊断 凡被选病例，均需按照统一标准进行明确诊断，并注意诊断中的分期或分型，同时还需要定量化的指标，以说明病情轻重或病理过程。所谓病理过程，李振英[8]等认为它是存在于不同疾病中的共同的、成套的、呈规律性组合的、具有一定时相发展的病理生理学变化（例如结构、机能、代谢等变化）。与中医理论体系中的“证”之间存在着平行的相关关系。主要“证”的病理生理学基础就是基本病理过程。证的本质就是与之相关的病理过程所包括的机能、代谢和形态结构的异常变化。以“病理过程与证结合”作为中西医结合点，是中西医结合研究思路与方法学的合理选择，并且有可能推动中西医结合在理论研究上的创新与突破，也可为循证医学作出新贡献。

5.2.2 明确的中兽医辨证 首先要求制定统一的辨证标准。其制定办法一般是列出该证的常见症状和体征。根据中兽医理论和临床经验选出若干作为判定该证的必要条件和次要条件，也可用数学方法求出各项症状和体重的轻重隶属度等参数，加以综合判定。目前虽然对常见病的辨证方案和常见证的辨证标准，已做了大量工作，但兽医界尚未见比较统一的意见，急待专家们召开相应的学术讨论会，将其修改统一。为使辨证的标准数量化和微观化，尚须借助现代科学技术，仔细检查其生理化和免疫指标，以使辨证标准日渐完善和规范化。

5.2.3 群体辨证用药 由于畜禽生产结构的改变，家禽集约化饲养日益发展，个体辨证难度较大，对其群发性疾病进行群体辨证势在必行。一般常用温病学说中卫、气、营、血辨证方法。临床根据病因病理，结合其他辨证、综合分析后立法处方用药。虽然有些学者采用人造模型，企图建立统一辨证标准，但距自然病例的真实辨证标准，尚有差异，根据循证医学的基本理念，应以自然病例辨证为本。这对临床兽医来说，应相对比人造模型辨证容易一些。在制定辨证标准时同样也须借助现代科学技术，仔细检查其生理生化及免疫指标。

5.3 对照组的设立乃是循证医学实施的基本原则

5.3.1 对照组要有可比性必须使各组的病例数、种类、品系、年龄、体重、性别，尤其是病情的轻重、病程的长短以及实验室检查指标尽量要相同。

5.3.2 随机分组、双盲观察，临床病例主要比较不同疗效的优劣，一般来说，以中药为干预措施，可用公认的西兽医药作为阳性组，在条件允许的情况下，还可用生理盐水作阴性对照，所有这些分组均可采取随机分组，并遵循双盲法进行观察。即使进行干预前后自身对照，也应随机分组和双盲观察。

5.3.3 在统一诊断和疗效评定标准的情况下，提倡跨地区，跨单位合作研究。以观察干预措施是否有地区环境的差异。

5.4 疗效的评定需制定统一标准，除了四诊标准外，还需要有实验室检验的生理生化及免疫指标。

疗效判定，常分痊愈、好转和无效三级；或近期疗效和远期疗效。所有上述分级，必须制定明确的标准。

对增进畜禽生产性能的效果评定，常分近期和远期效果，生产性能增长与饲料消耗比值等；除此以外，还须考虑经济效益、社会效益，当前还要特别关注生态环境效应。对宠物效果的评价，还有注意其与主人相处感情和生存质量等人文因素。

5.5 注意事项

5.5.1 尊重实验，态度严谨，决不可让客观事实服从主观，仅凭个人经验去评估疗效。

5.5.2 为了便于重复试验，每一次试验所提供的药品必须是同一批产品，以免发生效果的差异。

5.5.3 对检查和观察人员，必须进行严格培训。要求技术规范和熟练，以保证基础数据来源正确和可靠。

附注：南京农业大学中兽医教研组研制的促孕灌注液和木槟硝黄散就是按照上述研究思路和方法研制而成，均收入2000和2005年版《中国兽药典》，并按兽医临床实践需要，特为促孕灌注液制定一个特定的灌注剂的剂型标准，同时列入书内。其他有关高校、研究机构及基层单位研制的有效良方举不胜举，由于时间有限，只能从略，请见谅。

6 体会与展望

6.1 循证医学的雏形特别强调临床治疗效果要根据科学证据而定，然后将这些证据通过数理统计学处理与逻辑学相结合，最终形成了有完整理论体系的循证医学。相信传统的中兽医学与数理统计学及逻辑学相结合也会形成新的（兽）医学。

6.2 实践循证医学的基础，首先需要高素质的临床（兽）医师，现行的执业兽医师的考试和考核制度，将为实施循证医学奠定实践基础。只有培养大量的高素质的临床（兽）医师，才能最佳地研究证据，积极引导患者和畜主的参与，最终达到提高医疗质量和（兽）医学人才的素质，并促进人类健康。

6.3 循证医学尚有广泛的含义，已引起医学界极大的兴趣，许多医学分支学或专业，纷纷冠以“循证”两字，尤其对新（兽）药的研究、开发和评价有重要的影响，因此，盼望中国新兽药和中兽药评审委员会，能否针对中兽药的评审重温循证医学基本概念，重新思考中兽药有关评审标准。乘此东风建议成立中药评审循证医学研究中心，是否正确，请诸位专家、教授以及有关领导和委员会提出批评意见。

附注：2010年8月7日天津市人民政府、国家卫生部联合在北京召开有关会议，向全国通报：天士力已经圆满完成复方丹参滴丸的美国二期临床试验。据悉按照（上述的循证医学的试验标准和要求）FDA多中心临床试验的要求进行符合FDA标准的随机、双盲、安慰剂空白对照临床试验。据悉该集团公司的董事长是南京农业大学的校友闫希军博士，他广聚人才（拥有海内外博士48名、173名硕士和1100多名本科生）特聘请了一位在美国FDA工作过13年的孙鹤博士，通过他让FDA充分了解中药的特点和复杂性，在交融和碰撞中寻找正确合理的试验方案，中美联手，最后获得成功。这一案例，值得兽医界仿效。

6.4 从上可知，中西（兽）医结合是中国（兽）医学发展的必然，正被广大学者所共认，但尚未完全融合，中西（兽）医结合之路仍然任重而道远，还需要我们不懈地努力，借助循证医学作为桥梁，促进中兽医辨证论治更加系统化、规范化、使中（兽）医诊疗手段的有效和安全性的评估，更为科学化和标准化，最终让国际社会所接受和认同，真正与国际接轨，为打造创新（兽）医学贡献力量。

[1]宋大鲁：中西结合兽医学概念[M]，北京：中国农业出版社，1998；1-6；220-221。

[2]吴宗贵；循证医学是中西医结合的桥梁[J]，中国中西医结合杂志，2007，10（27）：869。

[3]循证医学网站http//www.yiguan org/xzyx/show newsasp?infoid:1576。

[4]陈武松：循证医学概念的分析和探索[J]，药物流行病学杂志，2（12），2003：94-97。

[5]刘建平：定性研究与循证医学[J]，中国中西医结合杂志，2（28）2008：165-167。

[6]张宏伟：定性研究的基础属性和常用研究方法[J]中国中西医结合杂志 2（28）2008：167-169。

[7]徐浩、陈可翼：基于循证医学原则中医药干预冠心病经皮冠状动脉导入（PCI）后再狭窄的临床实践[J]，中国中西医结合杂志，6（26），2006：498-492。

[8]李振英等：中西医结合点之研究-从“病证结合”到“病理过程与证”结合[J]，中国中西医结合杂志3（25），2005：259-262。

[9]李建平：传统医学证据体的构成及证据分级的建议[J]，中国中西医结合杂志 12（27）2007：1061-1065