腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤术后淋巴漏的临床分析

梁海燕 ，房 青 ，彭 亮 ，王 扬

（1.北京协和医学院 研究生院，北京 100730；2.中日友好医院 妇产科，北京 100029；3.中日友好临床医学研究所，北京 100029）

术后淋巴漏发生的主要原因是手术损伤淋巴管，淋巴液从淋巴管中漏出形成，多发生于颈部肿瘤、胃肠、肾脏及下肢手术后。其临床表现为持续的液体渗漏，漏出液的性状会因发生部位及淋巴液成分的不同而有所差异。长期的淋巴漏容易导致术后感染和营养物质的丢失，其中乳糜漏含有大量脂肪、蛋白质、维生素等，如不及时治疗有生命危险。淋巴漏在妇科手术中鲜有报道，近几年来腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤中应用越来越广泛，淋巴漏时有发生，为此我们进行了分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年1 月～2011年5月我院腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤手术共129例患者进入调查，患者年龄34～69岁，平均年龄48.6岁。其中子宫内膜癌64例，行子宫内膜癌分期手术；宫颈癌患者54例，行广泛、次广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术；卵巢癌11例，行卵巢癌分期手术。术后均留置腹腔引流管。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准

临床表现为手术后腹腔引流管持续流出清亮或淡黄色或乳糜样液体，尤其是在患者进食后引流量迅速增加，每日引流量＞200ml。实验室检查：引流液行乳糜试验阳性、总蛋白含量约为血浆的1/2、电解质与血浆相似、甘油三酯测定＞110mg/dl等[1～3]。

1.2.2 治疗

均行保守治疗，根据病情选择不同的治疗方法。对于乳糜腹水和每日引流量≥500ml的患者行禁食、静脉营养；引流量＜500ml的患者，低盐低脂饮食，支持治疗。同时予抗感染治疗[1]。

2 结果

2.1 淋巴漏发生情况

有7例患者发生淋巴漏 （术中均切除盆腔淋巴结）：其中2例为乳糜漏，均为宫颈癌患者，术中行腹主动脉旁淋巴结切除术；5例为淡黄色腹水，其中4例为子宫内膜癌，1例宫颈癌。症状出现于术后 3～7d，每日引流量为 300～1500ml。

2.2 实验室检查结果

7例患者腹水检查总蛋白均＞30g/L，甘油三酯＞110mg/dl，电解质与血浆相似，2例乳糜腹水患者乳糜试验阳性。

2.3 疗效

7例患者经支持对症保守治疗后，7～18d引流量逐渐减少至无或突然消失，均未发生术后感染。

3 讨论

3.1 与妇科手术相关的淋巴管解剖、生理

淋巴管是一个单向引流系统，从组织回收液体和蛋白入血，且具有清除碎屑和细菌的重要作用[4]。

正常人安静时每天约生成2～4L淋巴液，约半数以上的淋巴源自腹腔内脏。生理情况下，由于机体内不同组织或器官的代谢和功能特征不同，其淋巴液成分及各成分的浓度存在差异。一般说来，头颈、四肢、胸部和盆部的淋巴较清亮，呈无色透明状；腹腔消化道的淋巴由于含有大量小肠消化吸收来的脂类常呈乳浊状，因此，消化道的淋巴又称乳糜[5]。

毛细淋巴管的盲端始于组织间隙，互相吻合成网，毛细淋巴管汇合成集合淋巴管，逐步汇合成较大的淋巴管——肠干、肝干、左右腰淋巴干，三者联合成乳糜池，位于主动脉和下腔静脉腰1-2椎体前方，最后联合成胸导管[5]。在腰干、肠干汇合形成乳糜池前，淋巴管常在腹主动脉周围淋巴结间形成环状迂回通路[1]。部分妇科恶性肿瘤行根治术时，需切除腹主动脉旁淋巴结，常不可避免地损伤此处淋巴管，发生淋巴漏为乳糜样，称乳糜漏。本研究中有2例为乳糜漏，均发生于宫颈癌行腹主动脉旁淋巴结切除患者。

另一个与妇科手术相关的解剖区域是髂窝的淋巴。人体髂窝分布有丰富的淋巴管，主要分为内侧和外侧2组，内侧组髂淋巴管分布在髂内血管周围，引流来自盆腔脏器、会阴及臀深部的淋巴液；外侧组髂淋巴管又包括三部分：外侧部、前部和内侧部淋巴管[6]。大部分妇科恶性肿瘤手术需切除髂窝的淋巴结，容易损伤此处淋巴管，引起淋巴液的渗漏，渗漏的淋巴液为清亮或淡黄色的液体。本研究中有5例为淡黄色漏出液，考虑此处淋巴管受损所致。

3.2 淋巴漏的诊断

淋巴漏临床发生率很低，多发生于颈部肿瘤、胃肠、肾脏及下肢手术后，在妇科手术中无论是开腹手术或腹腔镜手术中均鲜有报道，仅张岩报道在开腹宫颈癌根治术中发生乳糜腹1例[7]。我科开展腹腔镜治疗恶性肿瘤后淋巴漏却时有发生。综合相关的文献报道，其诊断标准主要依赖于临床表现和引流液的实验室检查。①临床症状较典型，通常在术后3～7d发生大量腹水的渗漏，乳白色、淡黄色或清亮液体，尤其在进食后引流量增加，通过禁食可明显减少引流量；②实验室检查提示蛋白、脂肪含量高，乳糜腹水的患者乳糜试验阳性，电解质与血浆相似；③为了进一步寻找病因，可做放射性核素显像（将99mTc硫胶体和葡聚糖注入指间蹼以显示淋巴管）或淋巴管造影，以了解淋巴液转运情况和梗阻部位[4]，为进一步的手术治疗提供依据。

3.3 淋巴漏的治疗

如果发生淋巴漏，应采用个体化的治疗原则，分保守治疗和手术治疗。保守治疗包括禁食或限制饮食，营养支持治疗和抗感染治疗，对于乳糜漏患者还需要给予生长抑素及其类似物的治疗。大多数患者可通过保守治疗治愈，本研究7例均保守治疗成功。

对于保守治疗无效的患者 （如淋巴漏持续存在且淋巴引流量较大者）需手术治疗，手术治疗的关键是找到准确的淋巴管损伤位置。手术方法包括：①切除含有淋巴管外溢的病变肠段及肠系膜；②结扎病变的淋巴管或缝合淋巴管漏口；③如患者情况欠佳，或淋巴管漏未能找到时，则作Denver腹腔静脉转流术等。

3.4 淋巴漏的预防

降低淋巴漏的发生率重点在于预防。手术解剖中损伤或横断淋巴管是术后发生淋巴漏的必要条件，但通常情况下淋巴管损伤或横断后24～48h就有淋巴管再生，很少出现淋巴漏[2]。陆信武等[3]报道，淋巴漏的发生与受损的淋巴管数量、管径、感染、炎症、淋巴液回流量、广泛的组织损伤和手术技巧等有关。作者总结在手术过程中分离解剖创面大、手法粗暴、管径大的淋巴管未结扎、关闭创面时未细致逐层关闭等，均可导致术后淋巴漏的发生。尤其是淋巴结肿大转移患者，肿大的淋巴结被横断时如不封闭断端很容易发生淋巴漏[8]，本研究7例中有5例为淋巴结肿大患者。本研究6例淋巴漏发生于开展腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤手术较早期，近年来由于对该并发症的认识更加深刻及手术技巧的提高，最近1年的48例腹腔镜手术患者中仅发生淋巴漏1例。

除了淋巴管受损、淋巴液回流增多，淋巴管内压增高也是淋巴漏形成的重要原因。淋巴液形成的量与饮食和脂肪摄入量密切相关，腹腔镜手术创伤小，胃肠刺激小，术后恢复正常饮食时间短，在破损的淋巴管修复前即形成大量淋巴液，淋巴管内压增高，因此腹腔镜手术发生淋巴漏远比开腹手术发生几率大。

作者体会有以下措施可预防和减少淋巴漏的发生：①腹腔镜术中仔细轻柔分离组织，对于管径大的淋巴管和淋巴管丰富的区域选择合适器械逐一闭合离断的淋巴管，尤其是淋巴结肿大的患者；②术后在这些区域放置生物蛋白胶等帮助闭合创面，细致缝合打开的后腹膜，减少死腔的发生；③对于所有淋巴结切除的患者术后预防性的减少脂肪类饮食的摄入，高危的患者禁食4d以上，同时静脉支持治疗，给破损的淋巴管充分的修复时间。

[1]彭钊，李民郴，刘晓飞，等.腹部术后淋巴漏5例临床分析[J].湘南学院学报（医学版），2006，8（4）：28-29.

[2]Roberts JR，Walters GK，Zenilman ME，et al.Groin lymphorrhea complicating revascularization involving the femoral vessels[J].Am J Surg，1993，165（3）：341-344.

[3]陆信武，蒋米尔.血管手术后腹股沟部淋巴瘘的原因和防治[J].外科理论与实践，2002，7（3）：218-220.

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[5]韩殿冰，董家鸿.乳糜腹水的诊断和治疗[J].消化外科，2004，3（5）：371-373.

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[7]张岩，赵敏，朱文昭，等.宫颈癌根治术后并发严重乳糜腹1例[J].实用妇产科杂志，2010，26（7）：557-558.

[8]Schwartz MA，Schanzer H，Skladany M，et al.A comparison of conservative therapy and early selective ligation in the treatment of lymphatic complications following vascular procedures[J].Am J Surg，1995，170（2）：206-208.