宋桂华教授治疗小儿慢性咳嗽经验

侯华红, 宋桂华

咳嗽是小儿常见、多发的病证。咳嗽本身是保护性反射动作,可以消除呼吸道内的有害分泌物和异物。随着饮食习惯的改变及环境污染物的增多,儿童的咳嗽次数更多,也更易感染。慢性咳嗽是指咳嗽时间超过4周,祖国医学称之为“久咳”[1]。长期频咳,消耗气血,损伤人体正气,影响患者的生活。引起慢性咳嗽的病因有很多,如鼻后滴漏综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流等[2]。

宋桂华教授从事中医儿科临床工作二十余年,是第四批全国老中医专家学术经验继承人,在儿科常见病、疑难病诊治方面积累了丰富的经验。宋教授遵循辨证论治原则,灵活运用中医理论,善用古方,临床治疗慢性咳嗽,不仅从肺脏本身论治,运用宣肺、清肺、补肺、润肺等法,而且注重五脏辨证论治咳嗽,善用健脾益气、疏肝理气、滋肾养肺、活血化瘀法,疗效显著,现将宋教授临证从脾、肝、肾、活血论治慢性咳嗽的经验介绍如下。

1 宋桂华教授治疗小儿慢性咳嗽学术思想

1.1 “培土生金”益气健脾治久咳 宋桂华教授认为从脾治咳体现在两方面,其一,脾主运化水液,脾虚失运,则水湿聚痰,阻于气道,故成咳嗽之症。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,小儿脾常不足,饮食失护,脾虚失运,津液代谢障碍,水湿不能化为精微,反而酿成痰浊,上贮于肺,壅塞气道,则影响肺宣发肃降,肺失清降,致咳嗽、痰多。二则,脾胃为后天之本,气血生化之源,《医宗必读》:“一有此身,必资谷气,谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,……故曰后天之本在脾。”叶天士认为:“从来久病,后天脾胃为要,土旺以生金,不必穷究其咳”,临证多用四君子汤加味治疗慢性咳嗽[3]。宋桂华教授认为脾土为肺金之母,故治疗咳嗽过程中,多运用“培土生金”法,健脾益气、除湿化痰,佐以行气通腑、解痉,使肺间痰浊从大便而解,脾旺则湿不生[4],运用茯苓、陈皮、砂仁、苡仁、莱菔子、焦三仙等健脾益气化痰。

1.2 “佐金平木”清肝泻火治久咳 肺主气,司宣发,肝主枢机,主条达,调畅气机,二者共司气机升降,调畅气血,二者协调则气血调畅。肝的功能失调影响肺的宣发肃降,若肝升发太过,导致肺肃降不及,则气机上逆,而致咳嗽上气,即“肝旺侮肺”。《素问·咳论篇》里论及“肝咳之状”,从经脉循行所主的部位,提出了肝气失和所致的症状。临床上,对于咳嗽患儿,阵发性痉挛性咳嗽,特别是急躁易怒的小儿,宋桂华教授多用疏肝降逆理气之药,如香附﹑枳壳、代赭石、地龙、木香等药以疏肝气,降逆气,平肝气,调畅气机,每每获效。

1.3 “金水相生”滋肾养阴治久咳 《景岳全书》云:“肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已也。”明代万全指出小儿体质“阴常不足”。肺为娇脏,不耐寒热,易受邪侵,喜润而恶燥,久咳常耗伤肺阴,致气虚肺燥,气阴两伤,肺失宣肃,治节失司,故宋桂华教授认为临床患儿症见咽干或咽痒,咳嗽无力,咳嗽不爽,或痰中带血,口干舌燥,舌质红,苔薄,脉细数,均为肺气阴虚之象。肾阴为人体阴液之根本,肾阴被称为“元阴”“真阴”或“真水”,肾阴旺,则全身之阴皆旺,肾阴亡,则全身之阴皆亡。元·朱丹溪在《格致余论·相火论》中强调:相火“煎熬真阴,阴虚则病,阴绝则死”,滋肾阴可达到补肺阴的目的。因此,宋桂华教授在滋养肺之气阴同时,不忘滋养肾阴、胃阴,多用生地、枸杞子、石斛、天花粉、沙参、麦冬等,以沙参麦冬汤加减。养阴药性偏甘寒质润,滋腻,若患儿咳嗽为痰热蕴结或痰湿内阻,或患儿脾胃虚弱,宋桂华教授均不用养阴药物,以免闭门留寇。

1.4 善用通络化瘀药物治久咳 中医有“久病入络,久病入血”“久病多瘀”之说,病证久治不愈,由浅入深发展,影响血液循行,而致瘀血。叶天士言:“初病在气,久病在血。”血行有赖于肺气敷布与调节,肺朝百脉,肺气的宣散和肃降使全身血液通过百脉会聚于肺,将血液通过百脉输送到全身。久咳,则肺气失其肃降功能,影响行血功能,导致血瘀。另外,肺有肃静、洁净作用,但肺的呼吸功能须在肺络通畅时才能进行,若痰浊阻塞肺络,或内有痰液未清,久而亦可致瘀。宋桂华教授在治久咳方中喜加入通络活血化瘀药物,如丹参、红花、川芎、橘络、僵蚕、地龙等。其义一为引痰外排,使痰有出路;二则防痰成瘀,体现了中医的“未病先防,即病防变”。此外,宋桂华教授运用活血药物时,均以宣肺、清肺、泻肺等为前提,药量小于宣肺润肺等药量,意为佐助祛邪,并且缓解肺络瘀滞症状。

2 典型病例

邓某,男,2岁,于2010-04-13就诊。家长诉患儿反复咳嗽1个月,患儿晨起及活动后咳重,抗生素治疗效差,痰少色白,无发热、流涕等不适,听诊双肺呼吸音粗,可闻及干啰音,未闻及湿啰音,心腹无异常。纳眠可,大便偏干。舌红,苔白腻,脉浮数。既往有湿疹史。中医诊断为慢性咳嗽,西医诊断为咳嗽变异性哮喘。治以止咳化痰、健脾通络,方以泻白散加味。处方:桑白皮、百部、厚朴、地龙、生黄芪、丹参、全瓜蒌、苏子、炒麦芽、炒山楂、炒卜子、地骨皮各10 g,紫菀、款冬花各12 g,枳壳、红花、甘草各6 g,4付,水煎服。二诊,服后患儿咳嗽减轻,晨起偶咳,痰少。后患儿乏力、善叹息,上方去地龙、百部,加入太子参10 g,五味子6 g,续服7付,咳嗽消失,乏力等症减轻,续服上方加减,巩固疗效。

3 讨论

《内经》指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,从整体观认识咳嗽,奠定了脏腑辨证治咳的基础。宋桂华教授认为脾气虚不能补肺,肝气过旺则抑肺,肾阴虚则不能滋肺,血络不通则阻肺,故治疗时多从脾、肝、肾、血论治慢性咳嗽,临证应用益气健脾、疏肝降逆、滋补肺肾、通经活络等法,体现了整体论治及“缓者治本”的中医理论。

本病例患儿反复咳嗽1个月,晨起及活动后咳重,咳嗽日久,耗伤气阴,痰少,大便偏干,既往有湿疹史,为肺热未清、肺气虚之象,若一味止咳化痰,不补气滋阴,则无正气咯痰,阴虚生热生燥,故在止咳化痰药物内加入黄芪、莱菔子、苏子健脾益气化痰,同时酌加通络活血药物,以助邪气外散,地龙、红花通络活血。二诊时患儿咳嗽缓解,觉乏力,长叹息,续以太子参、五味子益气滋阴,以助咳止。

[1] 李斌恺,赖克方.慢性咳嗽的流行病学[J].中国结核和呼吸杂志,2010,33(1):62-66.

[2] 中华医学会儿科分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华儿科杂志,2008,46(2):104-107.

[3] 魏鹏草,苗青,张文江,等.叶天士治疗慢性咳嗽的学术思想探讨[J].江苏中医药,2010,42(4):12-13.

[4] 宋桂华.以五脏论治小儿哮喘[J].河南中医,2007,27(7):25-26.