手术配合中药治疗坏死性筋膜炎4例

沈祖强，刘 刚，吕发展

手术配合中药治疗坏死性筋膜炎4例

沈祖强，刘 刚，吕发展

坏死性筋膜炎；手术；熏洗疗法

坏死性筋膜炎是一种少见的严重感染，主要侵犯筋膜层，造成大面积坏死。可以发生在身体的任何部位，而以肛周表现的最凶险。我院肛肠科从2009年1月—2010年1月收治4例，报告如下。

1 临床资料

本组共4例，女1例，男3例；年龄50～78岁，平均（57±11.5）岁。 3例为糖尿病患者，1例入院检查时发现血糖明显增高：血糖均超过20 mmol/L。病史均在1周左右，肛周肿痛，未正规治疗，入院前1～2 d迅速恶化，体温39～41℃。1例有抑郁症，以发热、腹痛就诊，化验示肝肾功能及电解质异常，低蛋白血症，贫血。1例既往高血压、脑血管意外、偏瘫，已经卧床10余年，入院时半昏迷、贫血、低电解质血症、肝肾功能异常、低蛋白血症、代谢性酸中毒。均表现为肛周肿胀、皮肤颜色变暗、多发散在的黑斑，皱褶干脆如深色的皱纹纸，欲破感；外周有捻发感和捻发音；面积达半个臀部，2例从会阴部扩展到对侧，发出恶臭的气味；中心黑色区域略软，外周膨隆、发热并且张力较高。

2 治疗方法

2.1 手术治疗 均切开清创，有恶臭黑色液体引出，剪除皱纹纸样的皮肤，清理皮下黑色丝缕状溃糟的组织，剪去悬垂和飘逸的坏死筋膜，可深达坐骨，接近尾骨；马蹄形的创缘要将前部对侧全部切开贯通；尽力将坏死组织全部清除，刮匙搔刮腐肉，探钩钩查隐窝并用刀切开，不能留死腔。双氧水、盐水反复冲洗。凡士林纱布覆盖创面。3例腰麻，1例局麻，手术力图简洁而达到效果。

2.2 中药坐浴和换药 使用自拟中药坐浴方肛洗Ⅰ号：当归、黄柏、桃仁、红花、乳香、没药、冰片等，煎取400 mL，用温开水2 000～3 000 mL加入中药200 mL，水温约40℃，坐浴5 min，2次/d。坐浴时充分分开臀裂，将伤口浸没于坐浴液中，坐浴后常规换药。早期换药用过氧化氢液和生理盐水冲洗。坐浴前排净大小便，坐浴液必须控制在40℃或以下。遇有增生过度的发白或灰色肉芽组织，应该搔刮成鲜嫩的创面，防止延迟愈合。上层组织表面粘连而其下组织未愈合的桥型愈合，应该将表面再次切开，防止形成假愈合。

2.3 抗生素及支持治疗 给予高档广谱抗生素及抗厌氧菌药。术后菌培养为混合细菌感染，为链球菌、金葡菌、索性芽孢杆菌。贫血和低蛋白血症患者给予输全血和白蛋白，同时纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，保护肝肾功能。

3 结果

1例于术后24 h内死亡，3例平稳度过危险期。1例肿瘤三项检查异常增高，于1周后行B超检查发现肝内多发占位性病变，CT证实为肝癌。抑郁症患者于术后2周出现伤口周围毛囊炎，给以切开治疗，未影响原伤口的愈合。平均住院1个月。

4 讨论

坏死性筋膜炎是一种较少见的、广泛而迅速恶化的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克，病情凶险[1]。Janevicius等认为，坏死性筋膜炎的发生一般需要有两个条件：一是特异性细菌，二是慢性消耗性疾病的基础。肛周坏死性筋膜炎临床上较为少见,常发生于自身免疫力低下的患者,如白血病、糖尿病、肝硬化、肿瘤化疗后等,发病重[2],死亡率高,创面愈合困难。本组患者均有糖尿病，发病时血糖均超过20 mmol/L，属中、重度糖尿病。糖尿病患者容易并发感染，而一旦感染，糖尿病又难以控制，尤其是严重的感染，往往加速病情恶化。这也使坏死性筋膜炎更加凶险。本组1例发现为肝癌，这也表明该病与免疫功能低下有关。本病常为混细菌感染，Guiliano将急性坏死性筋膜炎分成二种类型：一是链球菌、金黄色葡萄菌感染引起，另一种是厌氧菌和兼性菌引起，很少是单独厌氧菌所致。厌氧菌是体内正常菌丛，机体内任何引起组织中氧化还原电位差降低的因素，如糖尿病、肿瘤、免疫缺陷等[3]病人容易发病。同时有需氧菌感染，为厌氧菌感染提供了合适的条件，体内厌氧菌即可由其原生长地扩散，引起感染。本病大多为核细胞浸润皮下组织和筋膜，伴有局灶坏死和微小脓肿形成，皮下脂肪中的小血管被栓塞，组织切片中可见细菌邻近的肌肉及其覆盖的皮肤无坏死。本病的基本病理体征为深筋膜坏死，多形核白细胞团遍布整个皮肤组织，肌肉坏死不太常见，可能与横纹肌有较好的血供有关，如治疗不及时，坏死过程有时也可累及肌肉[4]。

坏死性筋膜炎起病急骤，病人寒战、高热，体温均高达39℃以上。局部病变迅速发展，累及皮肤、皮下脂肪、浅深筋膜，开始皮肤红肿、灼痛、麻木，类似蜂窝织炎和丹毒。随着营养血管栓塞，出现典型的、大小不等的散在性皮肤血泡形成，青紫坏死，周围有广泛的纤行皮缘，且有捻发音，局部麻木或疼痛，血泡溃破后显露出黑色真皮层。坏死性筋膜炎临床上特殊之处在于感染初期尽管局部特征甚微，但全身症状重，并可出现败血症的表现，如处理不及时，病情很快恶化，可发生败血性休克。坏死性筋膜炎的治疗是，早期彻底切除坏死组织，充分引流是最重要的治疗措施。有的学者主张手术后皮下置引流管以利于术后冲洗，实践证明取得良好效果。其优点是清创彻底，能一次切除全部坏死组织；迅速改善中毒症状；能及时覆盖创面，减少血浆丢失；缩短治疗时间。

坏死性筋膜炎脓液大多有恶臭，以往以为是由于大肠埃希菌所致，现已证明是厌氧菌引起。甲硝唑为首选抗厌氧菌药物，抗菌谱广；副作用和毒性低，血浓度高，能通过血脑屏障，易渗入组织和体液中，无配伍禁忌，给药途径方便，不引起二重感染，无耐药菌株发生等。广谱抗生素如三、四代头孢菌素对本病也有良效[5]。

术后治疗是治疗的重要环节，是保证手术成功、提高手术治愈率的关键。该手术属于污染手术，切口易发生感染而出现并发症和后遗症，坐浴是常用的术后治疗措施之一。坐浴作为一种物理疗法，借助坐浴液的温热作用，可使伤口局部血管扩张，改善血液循环，增加新陈代谢和细胞的吞噬能力。在我们的研究中，在术后1 d的伤口疼痛、肛缘水肿、创面出血等方面坐浴效果不大，这主要是患者病情和手术本身所致。而在术后3 d开始，中药坐浴在缓解疼痛、水肿和出血方面都有明显的优越性。中医认为，冰片苦辛性凉，外用能清热消肿、止痒止痛；黄柏苦寒，功擅清热燥湿、泻火解毒，外用能燥湿敛疮。二者相伍外用，有清热泻火、解毒消肿、燥湿敛疮、止痛止痒之功效。乳香配伍没药，二者均有活血散淤止痛、消肿生肌之功。但乳香辛温香润，能行血中之气，止痛力强，兼能舒筋活络；没药辛苦性平，长于行淤散血，破泄力大。相伍为用，其效更著，共奏活血通络、消肿止痛、生肌之功效。当归、桃仁配伍红花，活血、散瘀、消肿。诸药共奏凉血活血，散瘀消肿，止痛生肌之效。诸药合用，有清热祛湿，活血化瘀，消肿止痛的功效。以中药制剂配以温水坐浴，药物可借助热力作用刺激肛门会阴局部皮肤，使皮下血管扩张，促进血液和淋巴循环，降低局部肌肉和结缔组织的张力，缓解平滑肌痉挛，能有效地改善局部血液循环，有活血化瘀、疏通经络、消肿止痛、促进水肿吸收的作用。肛洗Ⅰ号为我科传统方药，疗效确实，患者坐浴后有舒适感，乐于接受，无刺激性和不良反应，可长期反复使用。

本病的预后在很大程度上取决于诊断和治疗的及时性。患有糖尿病者死亡率高，病变位于腹部和会阴部死亡率高于四肢，总的死亡率达30%～70%。因此，对肛周的肿痛不能掉以轻心，早期积极治疗可以阻止病情恶化。

[1]吴孟超，吴在德．黄家驷外科学[M]．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：121．

[2]顾百千．中西医结合治愈肛周坏死性筋膜炎2例[J]．浙江中西医结合杂志，2005，15（12）：780.

[3]吕厚山主译．结直肠外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2002：213-215.

[4]张有生，李春雨．实用肛肠病学[M]．北京：人民军医出版社，2009：178-180.

[5]张春山，孟惠彦．急性坏死性筋膜炎8例诊治体会[J]．河北医药，2008，30（9）：1429.

R632；R657.1+5

A

1007-6948(2011)01-0106-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.046

天津市南开医院肛肠科（天津 300100）

（收稿：2010-07-06 修回：2010-10-06）

（责任编辑 司呈泉）