折叠缝扎注射术治疗直肠黏膜内脱垂型便秘

苏 云,李志鹏

折叠缝扎注射术治疗直肠黏膜内脱垂型便秘

苏 云,李志鹏

目的：探讨高位折叠低位缝扎加注射术治疗直肠黏膜内脱垂型便秘的临床疗效。方法：采用高位折叠低位缝扎加注射术治疗直肠黏膜内脱垂型便秘15例，随访6个月至1年。结果：15例中治愈9例，显效3例,好转2例，无效1例，总有效率93.3%。结论：高位折叠低位缝扎加注射术治疗直肠黏膜内脱垂型便秘，临床疗效肯定，并发症少。

便秘；直肠黏膜内脱垂；折叠缝扎术；注射疗法

直肠黏膜内脱垂是出口梗阻型便秘的常见原因之一,尤以女性多见，临床以排便困难、肛门阻塞坠胀感等症状为主。我们2008年—2009年，运用高位折叠低位缝扎加注射术治疗15例直肠黏膜内脱垂型便秘患者，取得了满意的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共15例，女12例，男3例；年龄30～65岁，平均52.3岁。病程1～10年，平均4.6年。中度11例，重度4例。均中西医药物治疗半年以上，排便费力，肛门阻塞感及排便不尽感,排便呈挤牙膏状，需长期服用泻药或灌肠协助排便。直肠指诊：有直肠黏膜堆积感，患者做用力排便动作,直肠腔内黏膜松弛堆积指尖。镜下见直肠下段黏膜壅塞，肠腔仅可见缝隙，加大腹压，直肠黏膜明显脱至镜内。排粪造影，正侧位力排黏膜像可见“漏斗征”、“叠瓦征”等。结肠传输试验示肠道传导时间在正常范围或轻度延长。

1.2 治疗方法 局麻或腰俞穴麻醉，截石位。深部喇叭状直肠镜暴露，仔细观察判断直肠黏膜松弛部位。在齿线上约3～8 cm处，以3-0可吸收微荞线折叠缝扎5～10处。缝扎点呈齿状排列错开，两点间距以2～3 cm左右为宜。于缝扎组织部注射1∶1消痔灵注射液，每点注射1～2 mL，以黏膜充盈为度。在单叶拉钩暴露下，以弯血管钳纵行钳夹齿线上松弛黏膜，“8”字贯穿缝扎。根据黏膜松弛情况，选择缝扎黏膜3～5处，缝扎点宜呈齿状排列错开，注意勿使黏膜牵扯而狭窄。于缝扎组织上端注射1∶1消痔灵注射液，每点注射1～2 mL，以黏膜充盈为度，注意各注射区勿相连。

手术当天及术后第1 d半流食，予预防性抗生素、止血补液等对症治疗。大便后中药洗剂坐浴，痔康栓、油纱条换药。

1.3 疗效标准 参照全国肛肠学术会议拟定的疗效标准[1]，痊愈：临床症状消失,排粪造影显示正常。显效：临床症状明显改善,排粪造影显示减轻明显。有效：症状体征改善,排粪造影显示减轻。无效：临床症状及排粪造影均无变化。

2 结果

本组共15例中治愈9例，显效3例,好转2例，无效1例，总有效率93.3%。1例术后发生尿潴留而导尿，未发生明显疼痛、大出血、伤口感染等并发症。12例随访6个月～1年，2例出现大便干、排出困难，经中药调理缓解。

3 讨论

直肠黏膜内脱垂，主要是指在排便过程中直肠黏膜层折入远侧肠腔内、部分脱出肛门外，并造成排便不全梗阻症状，是功能性出口梗阻性便秘的常见类型之一[2]。其发生机理目前尚未完全阐明，多认为便秘是引起本病的重要因素,且互为因果。便秘是质硬的粪便对直肠产生持续的扩张作用,直肠黏膜因松弛而延长,用力排便后造成直肠黏膜下垂，不能收缩。下垂堆积的黏膜壅塞于肛管上口,导致大便被阻塞，难以排出，努挣呈挤牙膏状，便时延长,且有排便不尽感，并引起患者更加用力排便的反应,于是形成了恶性循环。

治疗直肠黏膜内脱垂的手术方法主要有直肠黏膜柱状缝扎术、直肠黏膜结扎切除术、硬化剂注射、痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）。直肠黏膜柱状缝扎术不易处理直肠中上段；结扎切除术，如结扎位置较高，残端脱落时如发生出血，则不易止血。且两种方法如过多缝扎，有致肠腔狭窄之可能。PPH术治疗直肠黏膜内脱垂，疗效尚可，但对于中重度直肠黏膜内脱垂，由于一次切除长度有限，做完一次环切后，在环切环上方直肠黏膜仍然存在严重的松弛现象。有报道，术后排粪造影检查，黏膜内脱垂治愈率仅为49.1%，效果不够理想[3]。经行二次环切术有效弥补了一次痔上黏膜环切术的不足，显著增加了直肠黏膜切除的长度。但由于吻合器费用昂贵，使该术式的广泛开展变得困难。而单纯硬化剂注射，操作范围可达直肠中上段，但力量显不足而影响疗效。

多数学者报道，直肠黏膜脱垂开始于直肠上段,直肠黏膜高位折叠低位结扎加注射术，术中采用可吸收线折叠缝扎直肠中段甚至上段黏膜，可达较高位置，使肠黏膜缩短牢固可靠。缝线刺激及用消痔灵硬化注射，均通过无菌性炎症反应使折叠处黏膜发生粘连，进一步加强了疗效，且无结扎后残端脱落时发生出血的弊端。高位折叠上提松弛的直肠黏膜，低位缝扎切除直肠下段松弛黏膜，使直肠内黏膜得以紧缩、固定，肠腔空间得以扩大，消除排便时的梗阻因素，从而改善了排便功能，使肛门阻塞感、排便不尽感、肛门坠胀感等症状明显改善或消失。由于本组观察例数少及随访时间较短，其远期疗效及并发症仍有待于今后进一步研究。

[1]成都中医学院附属医院肛肠科.肛肠科常见病诊断与疗效标准[S].成都医药，1992，18（4）：193.

[2]Longo A.Treatment of Hemorrhoids Disease by Reduction of Muco⁃sa and Hemorrhoids Prolapse with a Circular Stapling Device：a new procedure.Proceedings of the 6th World Congress of Endo⁃scopic Surgery[M].Rome：Italy ，1998：3-6.

[3]吕其安，张林祥，吴晓玲，等.痔上黏膜二次环切治疗直肠内黏膜脱垂合并重度痔的临床研究[J].中华普通外科学文献(电子版)，2009，3（1）：44.

R657.1+9

A

1007-6948(2011)01-0085-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.033

山西中医学院第二中医院肛肠科（太原 030024）

（收稿：2010-07-12 修回：2010-09-20）

（责任编辑 司呈泉）