侵犯甲状腺包膜的甲状腺微小癌的外科治疗

高卫利，刘力伟，叶国超

侵犯甲状腺包膜的甲状腺微小癌的外科治疗

高卫利，刘力伟，叶国超

目的：探讨侵犯甲状腺包膜的甲状腺微小癌的外科治疗方法。方法：对24例侵犯甲状腺包膜的甲状腺微小癌均行功能性颈部清扫及双侧甲状腺全切术。结果：术后并发暂时性喉返神经损伤2例，暂时性甲状旁腺功能减退8例，乳糜瘘1例。结论：对侵犯甲状腺包膜的甲状腺微小癌患者,应行功能性颈部清扫及双侧甲状腺全切术，兼顾手术的彻底性和机体功能的保留，尽量避免各种并发症。

甲状腺包膜；甲状腺微小癌；甲状腺全切术；功能性颈部清扫术

1988年WHO组织学分类标准规定直径在10 mm以下的甲状腺癌为微小癌[1],而无论有无区域淋巴结转移或远隔脏器转移。随着人们自我保健意识的增强和病理诊断技术的普及,甲状腺微小癌的检出率有逐年上升的趋势。有文献报道，微小癌占甲状腺癌的比例可高达35%[2]。侵犯甲状腺包膜的甲状腺微小癌是其中一种较严重的类型，易发生颈部淋巴结转移。我院2005年10月—2009年10月，共收治侵犯甲状腺包膜的甲状腺微小癌患者24例，现分析如下。

1 临床资料

本组共24例,女19例,男5例；年龄18～65岁，平均38岁。触及颈部淋巴结肿大13例，未触及颈部淋巴结肿大11例。超声检查，13例诊断为甲状腺微小癌,准确率54.17%。13例肿大淋巴结患者，行淋巴结细针穿刺细胞学检查,其中11例确诊为转移性癌，准确率84.62%。乳头状癌22例，滤泡状癌1例，髓样癌1例。甲状腺癌单发灶17例，多发灶7例。单纯甲状腺癌5例，同时伴结节性甲状腺肿16例，桥本甲状腺炎3例。

2 手术方法

24例均行功能性颈清加双侧甲状腺全切术，术中冰冻病理诊断。采用“L”型切口，上方始于乳突，沿斜方肌前缘下行至锁骨上约2 cm转向与颈前横弧形切口相连。清扫范围为Ⅱ～Ⅵ区。解剖喉返神经，游离胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经、耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经等，清除其周围及后方的淋巴脂肪组织，至少保留一个有血供的甲状旁腺。

3 结果

3.1 淋巴转移率与肿瘤多发率 24例中颈部淋巴结转移（包括Ⅱ～Ⅵ区）22例，转移率91.66%；其中Ⅵ区淋巴结转移20例，转移率83.33%；Ⅱ～Ⅴ区淋巴结转移19例，转移率79.16%。癌肿多发灶7例，癌肿多灶性发生率为29.17%。

3.2 术后并发症 24例患者无1例手术死亡，并发症为暂时性喉返神经损伤2例，暂时性甲状旁腺功能减退8例，乳糜瘘1例，无永久性喉返神经损伤或永久性甲状旁腺功能减退患者。随访至今，3例失访；21例存活至今，无1例死于纵隔淋巴结转移。

4 讨论

4.1 手术方式的选择 对侵犯甲状腺包膜的甲状腺微小癌患者，是否行功能性颈清术，国内外学者尚未达成一致意见。分化型甲状腺癌淋巴结转移的机制[3]：⑴沿喉返神经，从颈部气管前或气管旁淋巴结或淋巴循环向下转移至上纵隔淋巴结。⑵双颈主要淋巴结的转移,导致淋巴循环的改变,肿瘤以逆行方式转移至上纵隔淋巴结。理论上行功能性颈部清扫，可以切断颈部淋巴结向纵隔淋巴结转移的两条途径，从而减少因纵隔淋巴结的转移而死亡的机率。在手术后我们发现，侵犯甲状腺包膜的甲状腺微小癌颈部淋巴结转移率非常高，颈部淋巴结转移率为91.66%，其中Ⅵ区淋巴结转移率为83.33%，Ⅱ～Ⅴ区淋巴结转移率为79.16%，颈部清扫术后无1例死于纵隔淋巴结转移。因此，对侵犯甲状腺包膜的甲状腺微小癌患者，行功能性颈部清扫术，效果好。

甲状腺左右腺叶由峡部连接成一个完整器官，其中血管相互沟通。就甲状腺癌本身而言，切除甲状腺组织越多越好，最好是全切，理由有：⑴残留的腺体仍有较高肿瘤残留可能。有文献报道，甲状腺癌多灶性的发生率可高达30%[4]，而本组中癌肿多灶性的发生率为29.17%。⑵有利于术后I131的治疗。残留腺体的摄碘能力远远大于肿瘤组织,从而影响治疗效果。⑶有利于术后复发转移的检测，分化型甲状腺癌能分泌Tg(血清甲状腺球蛋白)，残留的腺体也可以分泌,所以只有在甲状腺全切后,监测血清Tg水平才具有高度的敏感性和特异性。⑷避免再次手术导致各种并发症，影响患者生存质量。

4.2 手术的彻底性和机体功能的保留 Ⅵ区淋巴结是甲状腺癌转移的第一站淋巴结,转移率高，有文献报道其转移率为74.6%[5]。清扫范围为上缘到舌骨下方，下缘到胸骨下方2 cm,内侧到气管，外侧到颈总动脉，后方到椎前筋膜。术中应具有娴熟的解剖喉返神经技术，全程解剖喉返神经，行喉返神经周围淋巴结完整清扫[6]。特别是下段喉返神经后方淋巴结，术中应用手指探查至椎前筋膜，以免遗漏。对于气管前淋巴结，可以切除部分胸腺，清扫部分上纵隔淋巴结。

颈部淋巴清扫范围为上缘到下颌骨下方2 cm，下缘到锁骨,内侧到颈内静脉，外侧到斜方肌内侧缘，后方到椎前筋膜。术中常规打开颈总动脉鞘，解剖颈内静脉、颈总动脉、迷走神经，游离隔神经、副神经及耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经等颈丛感觉神经，使神经、血管“骨骼化”，将肌肉、神经、血管表面的筋膜连同筋膜囊内的淋巴脂肪组织完整的切除。功能性颈部清扫术已经不是传统的保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，还要求保留了耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经等颈丛感觉神经和颈横血管。减少了患者术后颈部皮肤的麻木感，提高了生存质量，达到了兼顾手术的彻底性和机体功能保留的目的。

4.3 常见并发症的预防与处理 ⑴喉返神经的损伤：在入喉下方1 cm处喉返神经较浅，易于解剖，再向下追踪。注意喉返神经变异（有双支和多支可能），喉返神经周围组织避免用电刀，血管“骨骼化”结扎。若术后出现声嘶，可能神经水肿引起。有文献报道[7]，喉返神经暂时性损伤发生率为1.5%～5.0%。本组有2例，术后给予地塞米松10 mg静推3 d，1周后均恢复。⑵甲状旁腺的损伤：甲状腺全切时应紧贴腺体被膜，尽量保留上动脉后支，以免损伤上位旁腺血供。清扫时至少要保留一个有血供的上位旁腺，而下极血管周围淋巴结较多，有时难以保留，可将甲状旁腺及其周围淋巴结一起清除。切除的组织中若怀疑是甲状旁腺，切取部分组织送冰冻切片，证实为甲状旁腺后，将其剩余部分切成碎片，移植于患者胸锁乳突肌中。本组有10例术中采用上述甲状旁腺自体移植的做法，术后暂时性甲状旁腺功能减退8例，无1例永久性甲状旁腺功能减退。8例术后给予丹参活血、低分子右旋糖苷扩血管及葡酸钙对症处理，1～2周均恢复正常。⑶乳糜瘘：在颈静脉夹角处应避免锐性分离，术中发现乳糜瘘口应尽可能结扎，避免缝扎，因缝扎针眼亦可能造成淋巴液外漏。手术结束时反复用纱布拭干，必要时麻醉加压通气，增大胸腔压力，以便观察是否有清亮的淋巴液。术后发现有乳糜瘘，采用持续低负压吸引辅以加压包扎。本组有1例采用这种方法，在术后3 d引流量逐步减少，1周后愈合。总之，颈部手术应熟悉颈部解剖，熟练掌握手术过程，动作轻柔，操作仔细，尽量避免各种并发症的发生。

[1]Davies L,Welch HG.Incidence of Thyroid Cancer in the United States 1973-2002[J].Jama,2006,295(18)：2164.

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Surgery Treatment for 24 Thyroid Capsule Involvement of Thyroid Microcarcinoma

Gao Weili,Liu Li⁃wei,Ye Guochao.Department of General Surgery,Affiliated Huzhou Zhongxin Hospital of Huzhou Shifan Univer⁃sity Medical College,Huzhou(313000),China

ObjectiveTo investigate the surgical treatment of thyroid capsule involvement of thyroid micro⁃carcinoma(TMC).MethodsTwenty-four cases with thyroid capsule involvement of TMC underwent function⁃al neck dissection and total thyroidectomy.ResultsPostoperative complications included：2 cases of tempo⁃rary injured laryngeal nerve,8 cases of temporary hypoparathyroidism,and one of chyulus fistula.ConclusionThose thyroid capsule involvement of TMC patients are indications for functional neck dissection and total thy⁃roidectomy.It is of utmost importance that not only the cancer be completely resected but also the function of the organs be preserved.It is necessary to avoid complications.

thyroid capsule,thyroid microcarcinoma,total throidectomy,functional neck dissection.

R736.1

A

1007-6948(2011)01-0047-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.017

浙江省湖州师范大学医学院附属湖州市中心医院普通外科（湖州 313000）

高卫利，Tel：13738202266，E-mail：gwl0974@163.com

（收稿：2010-07-06 修回：2010-10-12）

（责任编辑 孔 棣）