中西医结合治疗胃癌术后胃瘫综合征

李建胜，俞美萍

中西医结合治疗胃癌术后胃瘫综合征

李建胜，俞美萍

目的：分析胃癌术后胃瘫综合征的发生机制，探讨中西医结合治疗的有效性和实用性。方法：将48例胃癌术后胃瘫综合征患者平均分为两组，研究组行中西医结合治疗，对照组常规治疗；观察两组患者的缓解时间、疗效评价等指标。结果：研究组治疗后的缓解时间明显低于对照组（P<0.05），且在Visick疗效评价中优于对照组（P<0.05）。结论：中西医结合治疗胃癌术后胃瘫综合征具有较好的疗效。

术后胃瘫综合征；中西医结合；胃癌

术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome,PGS）是由于腹部手术后改变了正常神经、激素、肌源性因素对胃排空的调控，引起胃排空障碍，并以输出道非机械性梗阻为主要征象的胃动力紊乱综合征。由于胃癌根治术切除了大部分胃组织，改变了正常的消化道结构，严重影响了胃排空的调节功能，恢复期较易发生术后胃瘫综合征。2001年8月—2009年8月，我们运用前瞻、对照、随机的实验方法，从患者治疗后缓解时间、疗效评价分级等方面量化指标，分析中西医结合治疗术后胃瘫综合征的疗效。

1 临床资料

本组48例，男29例，女21例；年龄39～73岁（平均54.2岁）。D1根治术2例，D2根治术45例，D3根治术1例，消化道重建BillrothⅠ式吻合1例，BillrothⅡ式吻合43例，Roux-en-Y式吻合4例。术后胃瘫综合征出现时间为术后6～14 d（平均8.9 d）。临床症状以恶心和腹胀为主，伴有呕吐、不能规律饮食等，均符合PGS诊断标准[1]。应用随机表法随机将48例分为研究组和对照组。

2 方法

2.1 一般治疗 禁食，胃肠减压，营养支持，维持水、电解质平衡，避免使用镇静剂和抗胆碱药。

2.2 对照组治疗 呱啶苯酰胺衍生物如西沙必利、莫沙比利、替加色罗等，研末经胃管注入；胃电起搏：运用超声内镜，将起搏装置植于胃壁肌层，用外源性低频（接近或稍高于胃慢波频率）高能电刺激使胃的慢波恢复；适当使用大环内酯类抗生素、激素、肉毒素等药物。

2.3 研究组治疗 在一般治疗和对照组治疗方法的基础上，加用中医治疗。沉香舒气散：槟榔、沉香、砂仁、甘草、川楝子、香附、元胡、茯苓、党参、炒白术等，水煎400 mL，1剂/d，分两次经胃管注入，闭管2 h。针灸治疗，选用足三里、脾俞、胃俞、上脘、中脘、下脘等穴位，采用毫针刺穴，捻转提插，并配以艾绒温灸。

2.4 统计学处理 采用SPSS软件包17.0版本，数据分析运用完全随机设计χ2检验和成组独立样本均数t检验进行组间差异比较，检验水准α=0.05，P<0.05为组间差异有统计学意义。

3 结果

本组48例患者经非手术治疗全部缓解，随访4个月～6年，无再发。症状缓解时间为7～34 d，平均(18.44±5.84)d。研究组症状缓解时间为(16.75±4.86）d，对照组为(20.12±6.34)d，两组差异有统计学意义（t=1.423,P=0.044）。

采用改良的Visick疗效评级系统，一级：患者症状完全缓解；二级：偶尔的轻度症状，控制饮食即可缓解；三级：症状较重，但不影响生活；四级：结果不佳，包括所有出现复发性溃疡的患者。研究组一级11例，二级7例，三级6例；对照组一级4例，二级9例，三级11例。Visick一级的组间比较有统计学意义（χ2=4.752,P=0.025）。

4 讨论

PGS又称胃切除术后功能性胃排空障碍，可见于任何腹部手术之后，尤以胃癌根治术与胰腺手术为多见，是一种常见的腹部术后并发症，其发生率约为10%～15%，其中5%～10%有临床症状[1]。其确切的发生机制迄今尚未完全清楚，但可以明确的是，PGS为正常胃调控机能异常，而不是胃的衰竭，其发生率与胃手术方式和手术次数有关[2]。

胃的神经电活动对胃运动的影响至关重要。胃癌根治术中切除了至少2/3的胃组织（包括胃窦、胃大弯、胃小弯等），发生了胃的去神经支配，使胃的迷走神经控制丧失，减弱了胃碾磨食糜的蠕动性收缩。此外，胃癌根治术中胃迷走神经干的切断，引起小肠促动力激素分泌减少和异位起搏点抑制缺失，导致胃内固体食物滞留相延长和排空延迟[3]。Cajal间质细胞（intersitital cell of Cajal,ICC）作为胃慢波的起搏细胞和神经对肌肉的中介，起着调控胃肠动力的重要作用。胃癌根治术时切除了胃大弯侧的胃电起搏点，使ICC细胞数量减少、结构萎缩和传导功能下降，这也在很大程度上影响了胃的排空功能。

由于胃癌根治术多采用BillrothⅡ式吻合，改变了正常消化道的生理结构，加之BillrothⅡ式的端侧吻合较BillrothⅠ式的端端吻合恢复慢，这都使胃癌根治术患者胃蠕动呈痉挛性而不协调。同时，术后抑制性交感神经系统的激活，增加了儿茶酚胺的释放，与胃平滑肌细胞膜上α、β受体结合后，更抑制了为平滑肌的收缩[3]。

术后胃瘫综合征的正确诊断至关重要，主要包括3方面内容：病史、有无机械性梗阻和明确的胃排空延迟。胃镜检查是最常用的诊断方法之一，可以直视下观察残胃有无蠕动波，吻合口有无慢性炎症，并可明确吻合口有无机械性梗阻。本组48例患者均行胃镜检查，指导诊断，结果满意。同时，胃镜还可用于PGS的治疗，用胃镜刺激胃壁，有时亦可奏效，使胃瘫缓解。但早期应用胃镜刺激一般无效，必须在术后数周进行，并要注意减少注气，以免引起吻合口破裂。其他还有诸如核素标记餐胃排空测定、胃电图检查、胃肠压力检测、X线检查等诊断方法，但都具有相对的局限性，暂时不能广泛运用于临床。

术后胃瘫综合征的治疗一般以非手术治疗为主，包括禁食、胃肠减压、营养支持、维持水电解质酸碱平衡以及药物治疗等。其中，营养支持是关键，通常PGS患者的小肠和结直肠的功能是正常的，故多选用肠内营养，但要注意过高的脂肪制剂会延缓胃瘫的恢复[4]。在药物治疗的选择上，过去常选用多巴胺受体拮抗剂，如胃复安、吗丁啉等，但其疗效仅有22%，并且胃复安容易导致椎体外系症状，故现今以较少使用。但有报道，联合使用多巴胺受体拮抗剂和呱啶苯酰胺衍生物，能有效改善胃瘫症状，缩短住院时间。呱啶苯酰胺衍生物是一种5-HT4受体激动剂，代表药物为西沙必利、莫沙比利等，能够增加肌间神经丛节后神经末梢乙酰胆碱的生理性释放，加快胃肠运动，有效率可达40%～50%[5]。本组患者使用西沙必利的有效率达62.5%（30/48），疗效较佳。由于大环内酯类抗生素治疗胃瘫的疗效有个体差异，并经实验证明这种个体差异与基因差异有关[6]，故不推荐为首选用药。胃电起搏是近年来开展起来的一种治疗胃瘫的方法，分为低频高能和高频低能两种模式。其中低频高能模式可以恢复慢波，改善胃排空，缓解症状；高频低能模式可以改善恶性呕吐等症状，但对胃排空作用有限。胃瘫的手术治疗必须十分谨慎，若无器质性病变，再次手术必将延长胃瘫恢复时间，故术前应详细了解既往病史，制定合理的手术方案。

中医理论中，术后胃瘫综合征属于肝气郁滞、气机不畅、肝胃不和，宜用健脾疏肝，理气和胃之法，符合“虚者补之”的治疗原则。但由于术后早期患者多表现为“虚不受补”，不应过多投入人参、黄芪、阿胶等滋腻之品，而应充分注意“理气法”的重要性。本研究组应用沉香舒气散，并配以针灸穴位，促进胃肠蠕动，收效颇丰。研究组症状缓解时间明显少于对照组，且在改良的Visick疗效评级系统获得较高的一级率。

术后胃瘫综合征是一种功能性疾患，恢复时间可长可短，在除外机械性梗阻后，治疗的耐心十分重要。本研究结果表明，中西医结合治疗术后胃瘫综合征较常规治疗具有明显的优势，是一种可靠实用的治疗方法。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出社,2009：1425-1426.

[2]Tomita R,FujisakiS,Tanjoh K,etal.Relation between gastroduodenal interdigestive migrating motor complex and postoperative gastrointestinal symptoms before and after cisapride therapy following distal gastrectomy for early gastric cancer[J].World J Sury,2000,24(10)：1250.

[3]Raju G,Forster J,Sarosiek I,et al.EUS guidance in gastric pacemaker implantation[J].Gastrointestinal Endoscopy,2002,55(6)：728.

[4]侯连泽,阮永威,石玉龙,等.中西医结合治疗胃大部切除术后胃轻瘫[J].中国中西医结合外科杂志,2002,8(1)：13.

[5]Tomita R,Tanjoh K,FujisakiS,etal.Relation between gastroduodenal interdigestive migrating motor complex and quality of life in patients with distal subtotal gastrectomy for early gastric cancer[J].Int Surg,2000,85(2)：188.

[6]汤金荣,金庆丰.中西医结合治疗胃轻瘫[J].中国中西医结合外科杂志,2006,6(5)：323.

Treatment on Postsurgical Gastroparesis Syndrome by Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Gastric Carcinoma

Li Jiansheng,Yu Meiping.Dept.of General Surgery,Zhejiang Memorial Hospital,Jiaxing,（314000）,China

ObjectiveTo discuss the efficacy and practicability of integrated traditional Chinese and Western medicine by analyzing pathogenesis and therapeuticResultsof postsurgical gastroparesis syndrome in patients with gastric carcinoma.MethodsForty eight patients under postsurgical gastroparesis syndrome in gastric carcinoma were divided randomly into two groups(24 cases in the experimental group

treatment of integrated traditional Chinese and Western medicine,24 cases in control group received barely treatment of Western medicine).The response duration and assessment of efficacy were examined.ResultsThe responses duration in experimental group was markedly shorter than that in control group(P<0.05).the assessment of efficacy on Modified Visick grading system was better than that in control group(P<0.05).ConclusionTreatment of postsurgical gastroparesis syndrome by integrated traditional Chinese and Western medicine in gastric carcinoma is effective and practicable,proving better therapeutic effect.

postosurgical gastroparesis syndrome,integrated traditional Chinese and Western medicine,gastric carcinoma.

R735.2

A

1007-6948(2011)01-0025-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.009

浙江省荣军医院普通外科（嘉兴 314000）

李建胜，Tel：15958315001，E-mail：ly00903415@126.com

（收稿：2010-06-06 修回：2010-10-08）

（责任编辑 孔 棣）

短篇报道