综合治疗巨大动静脉畸形57例临床分析

杨瑞生

河南济源市人民医院 济源 454650

巨大动静脉畸形(AVM)在临床观察中,血供形式多样,血流量较多,手术操作困难,若没有采取科学措施处理将导致诸多并发症,给患者的生命健康带来严重伤害。现对2005-01～2010-10我院收治的57例巨大动静脉畸形患者回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组57例均为2005-01～2010-10我院收治的巨大动静脉畸形患者,男39例,女18例;年龄9～63岁,平均(32.3±2.6)岁;病程 1个月～30 a。癫19例(33.33%),出血 16例(28.07%),头痛 15例(26.32%),神经功能障碍4例(7.02%),左眼外突2例(3.51%),无任何症状偶然发现1例(1.75%)。动静脉畸形部位:浅部(额、颞、顶、枕叶)53例,深部(基底核、脑干、小脑、丘脑)4例。Spetzler-Martin分级:3级2例(3.51%),4级32例(56.14%),5级23例(40.35%)。

1.2 治疗 所有患者均采用显微外科手术治疗,其中术前曾接受伽马刀治疗2例,曾接受栓塞治疗4例。术中栓塞33例;术后造影51例,所有患者均未发现残留,术中发生脑灌注压突破综合征3例。

1.3 评定标准 (1)神经功能缺失:偏瘫、失语、偏盲的恢复情况。(2)癫:发作频率或严重度,是否控制或减轻,服药情况。以癫发作频率或严重度,是否控制或减轻为主要标志。根据Williamson疗效评定标准,将疗效分为4级:Ⅰ级:发作频率或程度减少80%以上;Ⅱ级:发作频率、程度及行为异常改善50%以上;Ⅲ级:发作频率减少25%～50%;Ⅳ级:发作频率减少＜25%或不变。

2 结果

2.1 随访情况 随访时间3～65个月,出院时有不同程度肢体瘫痪21例,完全恢复8例,余13例肢体肌力均有不同程度提高;伴有不同类型失语13例,恢复正常10例,1例感觉性失语,1例混合性失语,1例为运动性失语;伴有不同程度偏盲15例,完全恢复2例,好转3例,无变化10例。

3 讨论

巨大动静脉畸形属于一种胚胎时期脑血管发育不正常导致的先天性血管畸形,其主要构成包括了动脉、静脉、静脉样血管等。现代医学中结合动静脉畸形的直径大小情况进行划分,把直径在6 cm以上的动静脉畸当作巨大动静脉畸形[1]。

3.1 治疗措施 巨大动静脉畸形血供多样,血流量较大,Spetzler分级都超过3级,临床上操作时若出现差错则会导致严重的并发症,给治疗带来很大的难度。随着医学技术的不断更新,微创神经外科理论得到了广泛运用,其对于巨大动静脉畸处理有着较大的指导意义[2],但仅采取单一形式的治疗则难以取得理想的效果。立体定向放射外科能促进畸形血管腔闭塞,但此种方式仅仅局限用在体积小、Spetzler分级低的动静脉畸形中,用于巨大动静脉畸形则难以发挥理想效果。

栓塞治疗运用在体积较小、供血动脉单一的AVM中疗效显著,而在较大的AVM中效果不理想,不易彻底栓塞,需要多次栓塞,操作繁琐,且易导致病人出血。此次病人在手术前实施栓塞治疗4例,3例AVM直径达6 cm,1例达8 cm;2例在手术前栓塞,1例栓塞1次,1例栓塞2次;4例病人在手术完成后采取DSA检查未出现残留。

巨大AVM单一手术进行操作,会造成神经组织受损,给手术带来较大困难。若选择术中栓塞与手术切除配合运用的方式,则能把情况不一的畸形病变减小,降低血供,给显微手术切除及立体定向放射外科治疗带来很大方便,显著降低治疗消耗的时间,有效避免了病人二次出血。栓塞后手术操作能够降低出血量,防止脑正常灌注压突破综合征的形成,有效控制了手术病死率、致残率。栓塞联合手术切除是治疗脑AVM是首选方式。

3.2 神经功能缺失恢复 本组随访结果显示,13例病灶均处在语言中枢周围的失语病人10例完全恢复。病人结束治疗后依旧有不同情况的失语,可能因局部皮质受损、皮质电烧、静脉回流异常等。在手术后,其受损的皮质功能将会被其他组织代替,形成了局部皮质侧支循环,原动静脉畸形周围脑组织灌注压恢复正常状态、原缺血充血区功能恢复,且对病人采取主动和被动锻炼之后神经功能得到恢复,这些都加快了语言功能的调整。

由于巨大动静脉畸形血供形式多样,血流量过多,治疗较为困难,选择手术操作进行切除治疗及综合治疗成为了最佳方式。通过对比不同的手术治疗方案,术中栓塞加切除的效果尤为显著。

[1]赵刚,梁军潮,吴鸿勋,等.伽马刀治疗脑动静脉畸形长期疗效分析[J].中华医学杂志,2006,86(43):3 093-3 094.

[2]赵刚,梁军潮,王伟民,等.伽马刀治疗脑动静脉畸形305例远期随访分析[J].中国神经精神疾病杂志,2004,30(1):65-66.