大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死25例临床分析

贾运良 宋大明

河南扶沟县人民医院神经外科 扶沟 461300

内科药物治疗大面积脑梗死因不能有效缓解脑梗死后脑水肿、脑组织移位而临床疗效较差,神经外科手术相关干预措施治疗大面积脑梗死目前尚处于临床探索中。我院自20001-02～2008-02采用大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死患者25例,效果满意,现对该组病例的临床资料及预后情况分析如下。

1 一般资料

1.1 一般资料 男15例,女 10例;年龄52～72岁,平均61.5岁。发病至就诊时间3～26 h,平均8 h。术前格拉斯哥功能评分(GCS)评分,3分1例,4～5分5例,6～8分 19例。单侧瞳孔散大22例,双侧瞳孔散大3例。伴有原发性高血压病史17例,心脏病史4例,糖尿病史2例。发病后手术时间4～26 h,平均10 h,其中内科药物治疗8～14 h后16例。

1.2 影像学检查 本组病例均行CT或MRI检查,梗死灶位于大脑左侧16例,右侧9例。额颞叶14例,额颞顶叶7例,颞顶枕叶4例。所有病例中线移位均＞1 cm,同侧脑室、脑池消失。

1.3 治疗方法 全麻下开颅手术,取外伤后标准大骨瓣切口设计,前至额部发际,后至顶结节后方约3 cm,距同侧中线3 cm,形成约10 cm×12 cm骨窗。术中掀起皮瓣时注意保护颞浅动脉及其分支。止血彻底后撕破骨窗大脑表面大部分蛛网膜,将颞肌贴敷于脑皮层表面,并将颞肌皮瓣血管周围筋膜与蛛网膜缝合、固定,颞肌边缘与硬脑膜缘行减张缝合。

2 结果

术后6个月根据格拉斯哥预后评分(GOS)标准,良好12例(48%),中残4例(16%),重残 5例(20%),植物生存 2例(8%),死亡2例(8%)。其中植物生存及死亡病例术前内科药物治疗均＞12 h,且梗死范围在左侧大脑中动脉供血区域。

3 讨论

源于颈内动脉及其大的血管分支内血栓形成或致心脏栓子脱落使大脑内大血管完全闭塞形成的急性大面积脑梗死,常波及2个以上脑叶甚至整个大脑半球,引起大面积脑组织缺血、缺氧,并迅速转为不可逆性脑坏死,造成严重脑水肿、颅内压升高、中线移位或脑疝,形成缺血-高颅压-缺血的恶性循环,进一步加重临床病情。该病常见病因有脑动脉硬化、糖尿病、风心病等。药物治疗的重点是脱水降颅压、扩张血管、血液稀释扩溶,同时应用抗凝剂及细胞活化剂等,但病死率较高,主要原因为病人难以度过水肿高峰期,即使存活也因大面积脑坏死、软化严重影响脑功能而生存质量较差。Cock roft等[1]报道大面积脑梗死发病率为脑梗死的10%,若合并脑疝则病死率高达41.7%,因此在内科治疗大面积脑梗死不满意的基础上寻求相关手术干预已成为临床治疗的关注点。

外伤后标准大骨瓣开颅术治疗严重脑水肿、恶性颅压增高病人的疗效优于常规骨瓣开颅术[2]。大面积脑梗死病人均伴有恶性颅内压增高,采用标准大骨瓣开颅术可最大限度缓解颅内压增高,解除脑疝对生命的威胁,降低病死率。术中将血运丰富的颞肌直接贴敷于梗死区域的脑皮层表面,可促进缺血区脑组织侧支循环的建立,不同程度恢复缺血区的血液供应,恢复大脑皮质功能,提高生存者的生存质量,降低致残率[3]。

大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死的关键在于手术时机的选择。结合本组病例,我们认为如以下情况应积极实施手术:(1)颅内压显著增高,经大剂量脱水治疗不能有效控制者;(2)意识状态、肢体运动障碍进行性恶化者;(3)脑疝前期或已发生脑疝者。生命体征尚稳定者应在脑疝发生前尽早解除颅内压增高[4];(4)CT失代偿、脑梗死范围扩大或伴有梗死后脑出血者。

该病的预后虽与其年龄关系有关,年龄越大,术后并发症越多,如肺部感染、应激性消化道出血、电解质紊乱、肾功能不全等;另外高龄患者的并发症如高血压、糖尿病、冠心病等也是影响其预后的重要因素。但年龄因素不应作为该手术的绝对禁忌证,本组5例68岁以上患者术前内脏功能良好,能够耐受全麻手术,术后积极维持患者内脏功能并加强护理,预后均良好。

[1]Cockroft KM.Hemicraniectomy after massive hemispheric cerebral infarction:are we ready for a prospective randomised controlledtrial[J]JNeurolNeurosurg Psychiatry,2004.75(2):179-180.

[2]KaKuk I,Major O,Gubucz I,et al,New methods of intensive therapy in stroke:hemicraniectomy in patients with complete middle cerabral artery infarction and treatment of intracerebral and intraventicular hemorrhage with urokinase[J].Ideggyogy Sz,2002,20,55(3-4):118-127.

[3]葛朝莉,白润涛,韩漫夫.去胃瓣减压术治疗大面积脑梗死的有效性研究[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(1):27-29.

[4]冯利东,肖立崇,王建良,等.手术治疗大面积脑梗死体会[J].包头医学院学报,1998,14:54.