格列吡嗪导致严重心律失常2例

陈金伟

（广东省连州市北湖医院，广东 连州513400）

1 病例

1.1 病例1

患者，男，65岁，因反复多饮、多食、多尿、消瘦8个月，加重2个月，心悸、心慌、头晕、眼花3天，昏厥30分钟到医院就诊。

患者8个月前出现多饮、多食、多尿、消瘦，到医院检查发现患有2型糖尿病，自服中草药疗效不显，于3天前到药店购格列吡嗪片口服。第1天为早餐前30分钟口服1次。服第1次后出现心悸、心慌，患者自认为“剂量不够”，第2天增加剂量5 mg，早、晚餐前各服1次，服后上述症状加重，并出现头晕、眼花。第3天患者再次增加剂量5 mg，早、午、晚餐前各服1次，服第3次30分钟后昏倒在地，由家人急送医院抢救。

既往无药物过敏史和其他特殊病史。体格检查：体温36.4℃，脉搏46次/分，呼吸16次/分，血压85/50 mmHg。神智清楚，精神差。全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹和出血点。五官未见异常。颈软。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性啰音。心率46次/分，心音乏力，心律不齐，可闻早搏4～7次/分，未闻病理性杂音。腹平软。脊柱四肢未见异常，未引出病理性神经反射。心电图检查：①心律失常、早搏；②ST段未见异常。X线胸片正常。随机血糖12.26 mmol/L。血常规正常。尿糖（＋）。血清离子检测正常。

诊断：①心动过缓、早搏并低血压昏厥（格列吡嗪引起？）；②糖尿病（2型）。

立即给予吸氧，阿托品注射液0.5 mg肌注；0.9%氯化钠注射液250 m L加维生素C注射液2 g、维生素B6注射液100 mg静滴；5%葡萄糖注射液500 m L加参麦注射液40 m L静滴。经上述处理30分钟后复查：脉搏61次/分，呼吸18次，血压118/60 mmHg。精神好转。心率61次/分，心音较有力，心律整齐，未闻早搏。3天后在医务人员密切观察下小剂量（2.5 mg）试服格列吡嗪，患者再次出现心悸、心慌症状，经静卧休息20分钟消失，未作特殊处理。由此推断上述症状体征由格列吡嗪引起。

1.2 病例2

患者，女，51岁，因突然昏迷、不省人事20分钟由家人急送医院就诊。

患者6个月前出现乏力、多饮、多食和多尿，1个月前上述症状加重并明显消瘦，故于一天前到医院就诊。医生检查发现随机血糖（餐后）31.45 mmol/L，尿糖（+++），酮体（++）；第2天检查空腹血糖26.87 mmol/L。诊断为糖尿病（2型）。

既往无药物过敏史和其他特殊病史。给予格列吡嗪片5 mg口服，早、午、晚餐前30分钟各1次；给予盐酸二甲双胍缓释片500 mg口服，每天睡前1次。经服第1次格列吡嗪20分钟后，患者出现心悸、头晕、眼花症状；服第2次后症状加重，并出现脸色苍白，大汗淋漓，四肢冰凉，精神紧张，胸闷胸痛和濒死感，由家人急送回原医院复诊。急查：体温35.5℃，脉搏143次/分，呼吸30次/分，血压55/10 mmHg。精神淡漠，大汗淋漓，全身湿冷。全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹和出血点。双侧瞳孔等圆等大约4 mm，对光反射存在。颈尚软。双肺呼吸音急促，未闻及干湿性啰音。心率143次/分，心音无力，心律不整齐，可闻及早搏8～10次/分和收缩期Ⅱ～Ⅲ级杂音。腹平软。脊柱四肢未见异常，未引出病理性神经反射。床边心电图：①窦性心动过速、频发性房室交界性早搏；②ST段抬高（请结合临床）。随机血糖16.12mmol/L。血清离子检测正常。心肌酶正常。

诊断：①窦性心动过速、频发性早搏并心源性休克（格列吡嗪所致？）；②糖尿病（2型）。

立即给予吸氧，0.9%氯化钠注射液250 m L加多巴胺注射液40mg静滴；5%葡萄糖氯化钠注射液500 m L加去甲肾上腺素6 mg静脉滴注（另管）。经上述处理45分钟后症状缓解。复查：脉搏98次/分，呼吸21次/分，血压115/65 mmHg。精神较好。颈软。双肺未见异常。心率98次/分，早搏1～3次/分，心音有力，未闻及病理性杂音。心电图检查正常。第2天停用格列吡嗪，按原计划服用盐酸二甲双胍缓释片，上述症状未见出现。第3天在医务人员密切观察下小剂量（2.5 mg）试服格列吡嗪，上述症状再次出现，经同样处理症状迅速缓解。由此可推断上述症状体征由格列吡嗪引起。

2 讨论

格列吡嗪化学名称为5-甲基-N-（2-（4-（（（（环己氨基）羰基）氨基）磺酰基）苯基）乙基）-吡嗪甲酰胺，分子式为C21H27N5O4S，分子量为445.54，规格为5 mg/片。格列吡嗪适用于2型糖尿病患者，药理作用为促进胰岛β细胞分泌胰岛素，增强胰岛素对靶组织的作用，同时也能刺激胰岛细胞使胰高血糖素分泌受抑制；除此之外，还有抑制肝糖原分解、促进肌肉利用和消耗葡萄糖的作用。口服后通过小肠吸收，30分钟见效，半衰期2～4小时，达峰值时间为30分钟至24小时，维持降糖时间长达l0小时以上，降糖作用明显[1]。

本药在体内代谢成无活性的物质，第1天排泄达其总量的97%，第3天全部由肾脏排泄出体外，不会造成药物积蓄导致低血糖。其不良反应主要有消化道症状（如恶心、呕吐、上腹胀满等）；神经系统症状（如头晕、头痛等，减少剂量即可缓解）；变态反应症状（个别患者可出现皮疹、皮肤瘙痒）；偶可见低血糖（其中以年老体弱者、活动过度者、不规则进食者、饮酒以及肝功能损害者为多见）；也偶有造血系统可逆性改变（如红细胞、白细胞、血小板减少等）的报道[1-2]——但如上述二例发生严重心律失常者罕见，国内尚未见报道，究其原因，可能为格列吡嗪或其代谢产物经血液循环作用于心肌组织，或者同时作用于心脏传导系统、影响传导系统的正常功能所致，而且其症状的严重程度似乎与药物剂量大小关系不大。但其确切原因尚未完全明了，有待今后临床进一步观察、研究和探讨。

以上不良反应提醒临床一线的医务人员，在给糖尿病患者使用格列吡嗪时，应详细询问患者有无同类药物使用史、不良反应史以及药物过敏史；并嘱患者在服药其间密切注意有无上述或类似上述不良反应发生；一旦发生应及时到医院就诊，以便医务人员及早诊断，正确处理，确保用药安全。

除此之外，本文中第1个病例存在明显的不合理用药，其原因为患者缺乏药学知识，对本药缺乏应有的了解，以及药店人员药学服务不到位，患者将低血糖反应误以为“剂量不够”所致，值得引起药店人员和购药患者注意。患者一旦出现上述症状应及时到医院就诊，以便及时处理。

[1] 陈灏珠.实用内科学（上册）[M].13版.北京：人民卫生出版社，2009.

[2] 竺心影.药理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1995.