胃癌致肺栓塞1例

何剑波 吴立琴 夏晓东 戴元荣 (温州医学院附属第二医院 325027)

患者男，45岁，既往有“腰椎间盘突出症”病史8年，入院前20天开始行绝对卧床牵引治疗。因“左侧胸痛4天，咯血气促2天”于2009年7月6日收住我院呼吸内科。入院查体：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。左锁骨上可扪及一枚0.5cm×1.0cm大小淋巴结，质硬，无压痛，活动差。颈静脉显露，气管居中，两下肺闻及少许细湿啰音。心率110次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未扪及肿块，右下肢胫前及足背凹陷性水肿。胸部CT:两肺感染伴两侧少量胸腔积液。CT肺动脉造影提示:双侧肺动脉干及分支血栓形成伴两肺栓塞(以左下叶为著)。血管超声：右胫后动脉血流充盈不连续(栓塞？)。初诊为肺血栓栓塞症、右下肢动脉血栓栓塞症、腰椎间盘突出症。血栓栓塞诱因考虑为入院前20天一直予绝对卧床牵引治疗腰椎间盘突出症所致。根据患者查体发现左锁骨上淋巴结肿大，进一步查血癌胚抗原 94.82ng/ml，胃镜示贲门-胃底癌，组织活检病理示中-低分化腺癌、少量印戒细胞癌。全腹CT提示:肝胃间、腹主动脉旁见多发肿大淋巴结。修正诊断：胃癌伴全身多发淋巴结转移、肺血栓栓塞症、右下肢动脉血栓栓塞症、腰椎间盘突出症。予华法林片及低分子肝素针抗凝后转入胃肠外科进行化疗。

讨论 肺栓塞是一种血栓性疾病事件发生的终点，包括静脉系统(含右心)血栓形成，血栓脱落(内源性和外源性栓子)栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的一系列临床和病理生理变化的综合征。其特点是病死率高，误诊率高，是严重威胁人类健康的疾病，常见危险因素有创伤、手术、慢性心肺疾病、妊娠、口服避孕药、恶性肿瘤等。恶性肿瘤是肺栓塞持续存在的一个高危因素，它使肺栓塞的发病率增加4倍[1]。蔡柏蔷等[2]报道了肺栓塞239例，其中恶性肿瘤居基础病因第三位，认为恶性肿瘤导致肺栓塞的原因主要与凝血机制异常有关。恶性肿瘤合并肺栓塞，或以肺栓塞为首发表现[3]已经引起临床的重视，但当患者同时合并有其他肺栓塞危险因素时容易遗漏恶性肿瘤的诊断。本例系胃癌合并腰椎间盘突出症致肺栓塞。因患者入院前有持续卧床牵引治疗史，曾考虑长期卧床制动为导致肺栓塞的唯一病因。经仔细体格检查发现其左锁骨上可扪及一枚肿大淋巴结，继而查血癌胚抗原明显升高，最终经胃镜确诊为胃癌。此例肺栓塞考虑为在胃癌导致机体高凝状态的基础上长期卧床制动所致。鉴于目前恶性肿瘤患病率逐年增高且患病年龄不断降低，临床上需注意除外肺栓塞患者有无合并恶性肿瘤的基础病因，必要时常规行血肿瘤标志物筛查。

[1]Lee AY.Epidemiology and management of venous thromboembolism in patients with cancer [J].Thromb Res,2003, 110(4):167-172.

[2]蔡柏蔷，徐凌，郭淑静，等.北京协和医院肺栓塞基础病因的变迁[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(12):715-717.

[3]王辰.肺栓塞[M].北京:人民卫生出版社，2003:363-368.