胰腺假性囊肿合并脾动脉、结肠脾曲瘘导致下消化道大出血一例

田宗彪 王英凯 王丽波 王智昊 唐彤宇

·病例报告·

胰腺假性囊肿合并脾动脉、结肠脾曲瘘导致下消化道大出血一例

田宗彪 王英凯 王丽波 王智昊 唐彤宇

患者男，64岁。1 h前突然便新鲜血1次，量约1000 ml，伴头晕、乏力而入我院。3年前曾有急性胰腺炎病史。体检：心率90次/min，血压100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，贫血貌，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音阴性。肛门指诊未见异常。实验室检查：红细胞2.71×1012/L、血红蛋白84 g/L。给予止血、输血、补液等对症处理。入院后患者间断便新鲜血6次，可见血凝块，总量为1700 ml，12 h后急诊行肠镜检查。进镜约70 cm处见肠腔内大量血凝块，内镜无法通过，肠腔冲洗后未见肿物及溃疡。急诊行肠系膜上、下动静脉血管造影(DSA)未找到出血点。行腹部CT平扫，见胰腺体尾部类圆形低密度影，约7 cm×8 cm，边缘可见斑点状钙化影；增强扫描后见其内有造影剂溢入，病变与脾动脉分界不清，与结肠脾曲关系密切，下部可见气体影，结肠脾局部曲壁增厚。考虑为慢性胰腺炎合并胰体尾部假囊肿，病变侵蚀脾动脉、结肠脾曲瘘导致下消化道出血。转外科急诊手术治疗。术中见胰体尾部囊、实性肿物，形态不规则，大小约10 cm×8 cm×7 cm，部分边界清楚，侵及脾门及部分横结肠，行电刀锐性分离，见肿物腔与结肠脾曲相通，并见脾动脉大小约0.2 cm破裂孔，行脾切除、胰体尾切除、结肠脾曲切除、肠吻合术治疗。术后病理示胰腺体尾部慢性炎症伴假性囊肿(最大径9.5 cm)，囊肿边缘脾门处静脉内血栓形成及血管襞钙化，结肠脾曲慢性溃疡，多灶性，局部穿孔，穿孔处与假性囊肿相通。术后患者恢复良好。

讨论动脉消化道瘘是由于动脉壁糜烂、破溃导致局部血肿机化穿破邻近消化道所致，表现为突然的呕吐鲜血或便新鲜血，呈间歇性的轻、中度出血，或致命性大出血。最常见于腹主动脉瘤，其中85%见于高血压动脉粥样硬化、15%见于感染性疾病，极少数见于恶性肿瘤、十二肠溃疡、胰源性疾病、异物或放疗后并发症[1]。该患者下消化道大出血为慢性胰腺炎伴假性囊肿导致脾动脉瘘、结肠脾曲瘘所致，临床极为罕见，文献报告极少[2]。胰腺假性囊肿最易侵及的血管为脾动脉，约占50%，其次为胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉，少数累及胃左动脉、肝动脉等血管[3]。囊肿侵犯血管可引起腹腔内出血，当囊肿穿破胃肠道时可出现消化道出血。对于下消化道大出血的患者，急诊肠镜检查时因肠道准备差，明确病因存在难度；DSA为有创检查，对设备和技术要求较高、急诊应用受限，而且受出血速率和患者呼吸、肠蠕动的影响很大。CT是一种快速、简便、准确、无创的诊断方法[4]，它具有良好的密度分辨率和空间分辨率，增强扫描时消化道活动性出血部位表现为高密度的对比剂外溢。本例诊断过程显示CT或CTA(CT血管造影)是一种快速、简便、无创的诊断方法，对下消化道大出血可作为首选。

[1] 蔡铭智,史振宁.原发性主动脉消化道瘘,中华普通外科杂志，1998,13:358-359.

[2] Wama Y, Suqimoto K,Zamora CA, et al.Transcatheter embolization of splenic artery pseudo-aneurysm rupturing into colon after post-operative pancreatitis.Cardiovasc Intervent Radiol,2006,29:133-136.

[3] Marion-Audibert AM, Mesnil A, Guillet M.Pseudoaneurysm of the hepatic artery: rare complication of chronic pancreatitis.Gastroenterol Clin Biol,2008,32:74-78.

[4] 李晓光,金征宇.多层螺旋CT与DSA检出与定位急性消化道出血的前瞻性对照研究,中国医学影像学杂志，2009,17：175-179.

2011-08-30)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.007

130021 吉林，吉林大学白求恩第一临床医院胃肠内科(田宗彪、王英凯、王丽波、唐彤宇)，急诊内科(王智昊)

王英凯，Email:wangyingkai810@sohu.com