国家中医药管理局农村中医适宜技术推广专栏(五十五)牵弹三步法治疗腰椎间盘突出症技术

鲍铁周 (河南省洛阳正骨医院 471002)

腰椎间盘突出症是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板）在某种因素的作用下向后方突出，导致相邻的组织，如脊神经、脊髓等受刺激或压迫，从而产生一系列症状。非手术治疗方法中以牵引、推拿最为常用，且效疗可靠。但多存在疗程长、治疗不规范、复发率高的缺点。牵弹三步法是在平乐郭氏治筋手法的基础上结合现代医学理论，总结出来的以超体重牵引、弹压、侧扳前拔等传统手法为主，综合治疗腰椎间盘突出症的一套方法，具有疗程短、疗效佳、患者痛苦小的优点。

1 疾病诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准，中医病证诊断疗效标准ZY/T001.1-0.001.9-94。

1.1 有腰部外伤史、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者发病前有慢性腰痛史。

1.2 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加时加重。

1.3 脊柱生理弧度消失或有侧弯。病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。

1.4 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，跟腱反射弱或消失，拇趾背伸力减弱。

1.5 X线摄片示脊柱生理前凸变小或消失，亦可有侧弯，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT显示突出的部位呈中央型、旁中央型或外侧型等，突出厚度1～6mm不等。

2 适应证

符合以上腰椎间盘突出症诊断标准；年龄18～55岁，性别不限；影像上未见有明显突出钙化、神经根粘连者。

3 禁忌证

不符合上述纳入标准的病例；合并心、脑血管及肝、肾、造血系统严重疾患者，以及中度以上骨质疏松症、腹主动脉硬化、精神病患者；患有脊柱肿瘤、结核、脊柱强直，血沉＞30mm/h；CT显示脱出的髓核已游离、骨化，浮动骨块存在，或严重骨性椎管狭窄，后纵韧带钙化者；鞍区麻木、二便功能障碍等马尾神经损伤症状者；出现足下垂等逐渐加重的运动功能障碍者；术后复发及妊娠期妇女。

4 技术操作方法

4.1 器械准备 电脑牵引床2个，自制长50cm、高10cm、宽40cm海绵软垫2个，自制长50cm、高10cm、宽20cm海绵软垫1个，自制长30cm、宽10cm、高2～3cm卫生纸垫若干，长1m塑料直尺1个，皮革骨盆牵引带若干，床头多功能可调式牵引架若干，8kg、2kg、1kg、0.5kg牵引砣各若干。

4.2 详细操作步骤

4.2.1 牵引 床尾抬高，患者排空二便后，俯卧位骨盆牵引带牵引，牵引重量为体重1/2(尾数不足1kg者，按1kg计)，每次（40±10）分钟，要求骨盆牵引带上缘绑扎在髂脊以上，尾部牵引仰角（30±5）°。牵引结束，患者卧床30分钟后可佩带腰围下床。牵引（12±5）天后进行下一步治疗。

4.2.2 扳伸 患者健侧卧位（中央型突出取症状较轻侧卧位），健肢贴紧床面并伸直，尽量屈曲。术者面对患者，一手肘推肩向后，一手肘压臀并用拇指压住病变间隙上位棘突（有棘突偏歪的以偏歪棘突为准），双肘交错用力，调整力线。当力线传导至拇指下并有阻抗感时突然发力，闻及“喀噔”弹响声同时拇指下有关节松动感即告复位成功。嘱患者仰卧，腰骶部垫厚约10cm海绵软垫，由助手固定骨盆，术者将患者双下肢分别直腿抬高，并做踝关节背伸，高度以患者能耐受为限，但不低于50°，不高于100°。先健侧，后患侧，每侧3次（中央型突出先症状较轻侧，后症状较重侧）。

4.2.3 弹压 患者俯卧于牵引床上，胸部和髋部常规缚扎牵引带后，在骨盆下方及胸前下方各垫一个宽40cm的自制海绵软枕。牵引重量根据患者耐受程度设定为超体重10%～30%，持续牵引10～15分钟，待患者骶棘肌充分松弛后实施弹压手法。术者站立于患侧（如中央型突出则站立于症状较重侧），一手掌根按压于相应病变节段棘突间隙，中指正对脊柱方向（上或下），另一手虎口叠加于腕背部，双肘关节伸直，向腹部垂直连续弹压，压力为10～30kg，频率为120次/分。弹压过程中，嘱患者张口呼吸，切勿闭气。此时牵引力维持不变，患者如无不良反应，连续弹压约10分钟停止手法，逐渐减小牵引重量至电脑显示牵引力为0。去掉软垫，手掌置于腰骶部，用直尺越过手掌连接T12椎体棘突和骶骨岬，直尺下的T12棘突、手掌、骶骨岬在同一水平面以下表明手法到位。嘱患者深呼吸，去除牵引带。如未达到标准，视患者耐受性可重复操作一遍，仍不能达标者不再强求。卧床术毕患者绝对卧床3天，直线翻身，平卧时腰下加自制腰垫，高度不低于2cm。应用20%甘露醇250ml静脉滴注，每日1次，连用3天。

4.2.4 起床 绝对卧床3天后，患者床上行腰背肌锻炼、四肢活动1～2小时，测血压正常后佩带腰围下床活动，注意保持正确姿势，避免突然弯腰。

4.3 关键技术环节

4.3.1 牵引 牵引时为俯卧位，胸部牵引带绑扎以勉强插入一平掌为宜。牵引时尾部牵引仰角（30±5）°，不可过低。牵引去除后需卧床休息30分钟以上，方可佩带腰围下床活动。

4.3.2 弹压 牵引重量要根据患者体质及耐受性适当调整，男性、年青、体质强壮者可达超体重30%，女性、体质较差者可超体重10%。若一次治疗腰曲恢复不满意，如患者耐受可立即重复牵引、弹压，如经二次操作腰曲仍未能恢复，不宜再行治疗。弹压操作时要注意双肘关节伸直，垂直用力，并注意频率，每分钟120次左右。病变间隙必须腹部悬空，弹压期间牵引力度保持不变。

4.3.3 扳伸 侧扳时患者取健侧卧位（如中央型突出则取症状较轻侧卧位），如病变上下阶段有棘突偏歪，以纠正偏歪为主，如无明显棘突偏歪，以病变间隙上位棘突为准。侧扳时要耳内有响声，指下有动感。拔伸时先健侧，后患侧，每侧3次，当抬至患者不能耐受时降低高度5°，做踝关节背伸动作。

4.3.4 卧床 注意平卧时腰下垫软垫，高度不低于2cm，直线翻身，翻身时腰部勿扭曲。

4.4 注意事项

4.4.1 治疗前认真询问病史，严格体检，仔细阅片。症状、体征、影像学检查结果必须一致且无禁忌证，方可采用本法治疗。

4.4.2 牵引时应为俯卧位，牵引完毕后卧床30分钟再佩带腰围下床。

4.4.3 弹压手法时，嘱患者注意张口呼吸，不能屏气。如有心慌、胸闷、恶心、腹痛则暂停治疗，对症处理，密切观察。

4.4.4 卧床3天后，下床前1～2小时应在床上行腰背肌锻炼及四肢活动，测血压正常后佩带腰围在医生看护下下床，室内活动半小时以上方可室外活动。

5 可能的意外情况及处理方案

5.1 胸部摒伤 如弹压时患者屏气可能出现胸部摒伤。经休息、应用止痛药可缓解。应注意训练患者配合手法操作，弹压时按弹压节律张口呼吸，不可闭气。

5.2 心慌、胸闷、头晕 如过度紧张、手法治疗时牵引带绑扎过紧，患者可能出现心慌、胸闷、头晕症状，应注意心理疏导，帮助其克服紧张情绪，并调整牵引带，必要时暂中止治疗。

5.3 手法治疗后疼痛持续加重 手法治疗过程中神经根受激惹，出现疼痛持续加重，可再实施连续牵引、应用脱水药及对症处理。

5.4 术后出现尿潴留 多为体位性排便困难，应指导患者术前练习床上排尿。排除马尾神经损伤，可予导尿。

5.5 二便失禁、鞍区麻木或严重的运动功能障碍 应行MRI检查，如有硬膜外血肿、椎间盘突出明显加重或髓核游离，需行手术减压。

5.6 下床时出现头晕、心慌，甚至晕倒 多为直立性低血压所致，下床前应先行床上功能锻炼，测量血压正常后在医生看护下下床活动，下床后避免立即排便。如出现上述症状，轻者卧床休息，注意保暖，饮用温开水后可缓解，重者予吸氧、静推50%葡萄糖注射液等措施。

5.7 弹压手法后出现腹胀 多为弹压过程中刺激腹膜所致。一般无需特殊处理，休息或下床活动后可自行消退，必要时口服多潘立酮等。

复习题

1.以下哪些属于牵弹三步法治疗腰椎间盘突出症的禁忌证范畴（ ）

A 合并严重造血系统疾病者

B 精神病患者

C 脊柱强直患者

D 妊娠期妇女

2.牵引时患者所取体位（ ）

A 仰卧位

B 俯卧位

C 侧卧位

D 以上体位均可

3.弹压时牵引重量为超体重30%的适宜人群（ ）

A 男性

B 女性

C 体质强壮者

D 年青者

4.本疗法的关键技术环节（ ）

A 牵引

B 弹压

C 扳伸

D 卧床

5.扳伸时患者所取体位（ ）

A 健侧卧位

B 患侧卧位

C 如中央型突出取症状较轻侧卧位

D 如中央型突出取症状较重侧卧位

6.卧床时注意事项（ ）

A 平卧

B 腰下垫软垫

C 软垫高度不低于2cm

D 直线翻身