1例重型颅脑外伤死因分析

马 瑛 王文友 谷水君 (浙江慈溪市第三人民医院 315324)

颅脑外伤是脑外科常见急症，其特点是病情重，复杂多变，并发症多，病死率高。现回顾1例因护理人员对颅脑外伤疾患认识不足，未重视患者病情变化，加上医护沟通不到位，未及时采取进一步的检查及处理导致医疗纠纷的病例资料，并分析原因。

1 病例资料

患者，男，41岁。据病程记录记载：患者因车祸致头部、左胸部受伤，伤后有昏迷史，时间不详，感头痛、头部伤口出血，双侧鼻腔出血，左胸季肋区疼痛，恶心未吐，无偏瘫无语及四肢抽搐，无大小便失禁。19时20分以“头部、左胸部外伤30分钟”入住某院。入院查体：T 36.3℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 110/70mmHg，神志清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）14分，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，右眉弓上方有一6cm×4cm包块，其上皮肤有挫伤、渗血，双鼻腔可见出血痕，未见脑脊液漏，左枕项部压痛（＋），颈软，胸部挤压试验（－），左胸季肋区压痛（＋），双肺呼吸音清，未闻及心脏杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，肌力V级，肌张力正常，双膝腱反射正常。头颅CT：①右侧额叶可见小片状高密度影，疑右侧额叶挫裂伤；②蝶窦窦腔可见密度增高影充填，考虑窦腔积血；③左侧后颅窝见少许气体影存留，为颅内积气；④右侧额部头皮血肿，大小约5.8cm×1.4cm，扫描所及颅骨未见明显骨折征象。入院诊断：①Ⅰ～Ⅱ级脑外伤；②颅底骨折；③头皮血肿，多处软组织损伤。给予包扎伤口、抗感染、止血、营养神经及对症支持治疗。22时40分医生查房时呼唤患者能睁眼，查体呼吸平稳，BP 140/80mmHg，GCS14分，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。第二日7时50分患者出现呼吸急促伴痰鸣音，呼之不应，复查CT发现:①左侧顶枕部硬膜外血肿；②蛛网膜下隙出血且广泛脑水肿；③蝶窦积血，颅底骨折。给予积极治疗抢救，7天后患者死亡。

在病历记载中医生病程记录自晚22时40分至次日7时50分无相关病情变化及处理的记录，而护理记录单自24时30分开始记录着患者烦躁、谵妄，双侧瞳孔不等大，左侧直径2.5mm，右侧4.0mm。因此，医学会专家鉴定认为护理人员没有将患者的病情变化及时通知医生做进一步处理；院方对迟发性“枕部幕下硬膜外血肿”认识不足，当患者意识、瞳孔发生变化时，未及时进一步检查和采取治疗措施，与患者死亡有一定的因果关系，构成医疗事故。

2 原因分析

2.1 护理人员责任心不强，缺乏慎独精神 慎独既是护理工作的职业道德要求，也是避免护患纠纷的手段[1]。作为一名专科护士，特别是在独自工作的情况下，要仔细观察重点患者，把所观察到的细节变化与理论结合起来进行分析，发现问题及时反馈医生给予迅速处理，避免患者因错过最佳抢救及治疗时间导致严重后果。

2.2 专科护理素质有待提高 作为一名专科护理人员应具备丰富的理论知识和专业技能，针对该疾病的临床特点，应着重观察患者的瞳孔、意识、生命体征的变化及可能发生的后果，才能准确判断病情变化，并采取有效措施，以保证患者的安全。因此，医院应相对固定专科护理人员，加强重点时段的弹性排班，并针对专科护理进行相应的培训。

2.3 医护协作、沟通不到位 医疗与护理在临床工作中是密不可分的，是患者得到准确、及时、有效治疗与护理的保障[2]。由于医生与护理人员专科理论知识的熟练程度不同，询问病史的侧重点和方法也会有差别，从而致使双方对同一种疾病有不同理解和不同观察重点。因此，护理人员应加强与医生沟通，了解患者病情，并参与治疗方案的制定与实施。密切观察并及时反馈患者病情变化，为医生制定准确的诊疗方案提供资料。同时，通过互相沟通，使医护间的协作关系更加密切。

2.4 重视临床医护记录的同步性 护理记录不仅是临床诊治患者病史资料不可缺少的一部分，也体现了护理质量的高低，是医疗、护理、教学、科研、护理管理的重要工具，具有法律效应，可以成为权威性书证材料。因此，必须重视护理记录的书写与保管，并注意护理记录与医疗文件的同步性，避免在医疗事故技术鉴定过程中医院举证不力。护理人员在不断提高专业水平的同时，还应注重综合素质的提高，增强法律意识和医疗安全意识。加强对各个环节的自我保护及防范，及时、准确、完整、客观、真实的写好护理记录单，维护医护患三方的利益。

[1]李文清，刘筱咏，叶利军. 改进分级护理制度以减少护患纠纷的探讨[J].中华护理杂志，2007，42（3）：267.

[2]谢菲.结合《护士条例》探讨护理安全的影响因素及对策[J].护士进修杂志，2010，6（25）：1017-1079.