钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿88例分析

金振达 丁建辉 刘 平 李玉山 杨子健 (杭州市余杭区中医院 311106)

慢性硬膜下血肿（CSDH）为头部外伤后3周以上开始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间具有包膜的血肿。2008年3月至2010年5月期间，我院采用钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿88例，获得较满意疗效，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组88例，男62例，女26例；年龄42～88岁，平均68岁；有明确外伤史70例（79.5%），轻微外伤史18例（20.5%），其中头部碰伤35例，跌伤42例，压伤8例，不明原因3例；外伤至就诊时间：3周至10个月，平均2.6个月。既往有高血压病病史24例（27.3%），糖尿病病史10例（11.4%），大量饮酒史5例（5.7%），术前服用阿司匹林史3例（3.4%）。

1.2 临床表现 头痛、头晕54例（61.4%），双下肢无力、一侧肢体麻木或偏瘫31例（35.2%），恶心、呕吐19例（21.6%），昏迷8例（9.1%），表情淡漠、反应迟钝、意识障碍等精神症状7例（8.0%），昏迷伴一侧瞳孔散大3例（3.4%），帕金森病表现、失语、癫痫发作、视力障碍各1例（各1.1%）。

1.3 影像学检查 所有病例均行CT检查，其中表现为低密度影52例（59.1%），等密度影26例（29.5%），高密度影2例（2.3%），混杂密度影8例（9.1%）；血肿居左侧36例（40.9%），右侧44例（50.0%），双侧8例（9.1%）；中线结构不移位57例（64.8%），移位31例（35.2%）；双侧脑室均有不同程度的受压缩小。血肿分布于额颞顶部76例（86.4%），向枕部延伸12例（13.6%）。根据多田公式计算血肿量，≤30ml无明显占位效应8例（9.1%），31～100ml有35例（39.8%），101～210ml有45例（51.1%），平均血肿量110ml。例行MRI检查，T1呈略高或高信号，T2信号增强，均与CT检查显示血肿的部位一致。

1.4 手术方法 78例采用钻孔引流术，具体方法：局麻或全麻后，根据CT或MRI片定位，选择断面上血肿宽径最大的体表投影部位作为穿刺点，做好体表标志调整体位。切开头皮至颅骨，用骨钻钻孔硬膜悬吊二针后十字形切开，将8号橡胶尿管无阻力地置入血肿腔，用0.9%氯化钠注射液（生理盐水）反复冲洗，直至冲洗液清亮。保持骨孔位于水平高点，灌入生理盐水充满血肿腔，骨孔用明胶海绵封闭，固定引流管，逐层缝合。术后留置引流管持续引流。双侧CSDH再钻另一侧。

8例CT检查显示混杂密度影，考虑存在血肿分隔，采用颅骨钻孔神经内镜辅助血肿清除术。颅骨钻孔后，用磨钻适当扩大骨孔，置入神经内镜及操作通道。在内镜辅助显示下利用机械臂剪开或扩张血肿分隔，不要强行剥离血肿包膜，置入引流管，余操作同微钻孔引流术。

2例经钻孔切开硬膜后发现血肿未液化，无法抽出，给予小骨瓣开颅清除血肿并置入引流管，以防血肿复发。

1.5 术后处理 患者取仰卧、头低足高位，头略偏向患侧，通过抬高床位及摆动头位来排除颅腔积气。根据患者状况适当增加补液量，平均日补液3000ml左右。一般引流管放置2～5天，最长18天。鼓励患者大量喝水，同时给予有效抗生素预防感染。脑膨胀不良、血肿腔有较多积液、积气＞30ml者，通过调整头位继续引流。血肿腔与蛛网膜下隙相通、脑脊液漏者，抬高引流袋（超过头位l0cm），以防脑脊液过多丢失。一般术后3天复查CT，若血肿枕极侧已闭合压迫引流管，而血肿额极侧还未完全引流干净，此时可以退出部分引流管，以达到充分引流的目的。引流管内无液体流出或CT复查示血肿消失，可拔管。术后予康复治疗和高压氧舱治疗。

1.6 结果 全组患者均采用钻孔引流术，术后复查头颅CT，随访1～6个月。82例（93.2%）血肿完全清除或吸收，6例（6.8%）血肿基本清除（残液量＜10ml，无占位效应）。术后出现并发症9例（10.2%），其中颅内积气4例，脑脊液漏1例，无临床症状的硬膜下积液2例，均经对症治疗痊愈出院；急性硬膜外血肿1例，予开颅术痊愈；局灶性癫痫1例，拔管后症状消失。术后4个月内复发2例（2.3%），其中1例为同侧硬膜下血肿，1例为双侧硬膜下血肿，均再次行手术治疗痊愈。住院时间5～16天，平均8天。

2 讨论

老年人因脑萎缩致蛛网膜下隙扩大，使桥静脉相对延长并充盈，增加了血管易损性，加之脑萎缩使脑移动范围增大，轻微的头部外伤足以引起其撕裂，导致硬膜下血肿。慢性硬膜下血肿患者在早期头部受伤时，CT常表现蛛网膜下隙少量出血，这可能与慢性硬膜下血肿发生有关[1]。外伤性硬膜下积液形成并积聚到一定程度和时间后，可引发非特异性炎症反应，促使来自硬脑膜内侧的纤维素形成包膜，包膜由内膜、外膜组成，内膜即蛛网膜侧的包膜，很薄并与之粘连不紧，无血管，少有纤维蛋白溶酶原；外膜即靠近硬脑膜的假膜，较厚并与之粘连较紧，刺激其周围形成一层薄膜，此膜不断增厚并同时伴有大量发育不完善的新生毛细血管，引起包膜内继续出血和血浆渗出，从而形成CSDH。

随着血肿壁新生毛细血管生长形成硬膜下假膜，纤维蛋白溶解酶活化和血凝块的液化，使纤维蛋白降解产物不断进入血凝块。血肿液中纤维蛋白原浓度较低，纤维降解产物浓度较高，部分促凝血酶原激酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间均明显延长，显示血肿内外凝血系统过度活化，致使凝血因子显著减少[2]。另外，老年人血管弹性和收缩性较差，造成出血不易自止，故老年患者血肿量相对较大。

如患者无手术禁忌证，均应积极进行手术治疗。术中头皮要仔细止血，术后分层缝合硬脑膜及头皮各层。钻孔时当钻头达到颅骨板障后，要保持钻头在几乎没有下压力的情况下钻透颅骨，以免剥离硬脑膜。适当扩大钻孔，完全止血后开始下一步，剪开硬膜前行硬膜悬吊，关闭硬膜时用止血材料填塞颅骨钻孔，以免形成硬膜外血肿。

剪开硬膜后宜缓慢释放积液，避免颅内压力骤然降低或脑移位撕裂桥静脉形成新的出血。反复冲洗血肿腔各个方向，把纤溶物质及血红蛋白降解产物冲洗干净是防止血肿复发的关键环节之一。冲洗时宜缓慢轻柔，置管冲洗直至流出清亮冲洗液为止。仔细剥离并部分切除内膜，使血肿腔与硬膜下隙相通，可减少术后复发。

对CT显示血肿腔内有明显分隔者，采用颅骨钻孔神经内镜辅助血肿清除术。如果没有神经内镜，也可选择开颅手术。若钻孔后发现包膜肥厚或凝血块机化，即改行开颅血肿清除术，尽可能切除增厚的外膜和内膜。额极、颞极返折处与蛛网膜粘连紧密，可适当保留，对脑组织恢复影响不大。

临床上发现，颞、枕区脑组织最先复位，硬膜下隙残留的气体和液体被挤向额、顶部。因脑组织复位后，引流管头部可被血肿包膜回拉成角，加上脑组织的搏动和复位，引流管易刺入脑组织中而封闭，术后拔管亦有可能损伤脑组织。因此，术后引流管宜朝向额、顶部方向放置。置管时间不宜过长，引流管长度为钻孔区到血肿边缘的1/2左右。如此置管，利于排出硬膜下积气，便于引流。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2005：442-443.

[2]刘永刚，林贵军，高峰.慢性硬膜下血肿发病机制与治疗进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2007，34（3）：233-235.