辅诊检查申请单书写问题小议

266071 济南军区青岛第一疗养院第一疗养区 王静

辅诊检查申请单书写问题小议

266071 济南军区青岛第一疗养院第一疗养区 王静

辅诊检查；申请单；书写；问题

医院临床科室的各种辅诊检查申请单同病历、处方一样，都是重要的医疗文件。但在实际临床医疗工作中，各医疗单位对病历、处方的书写质量都能非常重视，而往往忽视了辅诊检查申请单的书写质量。辅诊检查申请单填写的质量是医疗文书与医疗质量的重要组成部分，更是医技科室诊断分析的重要参考依据，按照要求认真规范的填写好辅诊检查申请单，对医技科室的正确诊断起着至关重要的作用[1-3]。申请单书写中出现的字迹潦草、含糊不清、目的不明等问题，给医技科室的工作带来一定的困难，降低了工作效率，在一定程度上也影响着医疗质量。

1 方法与标准

随机抽查了某三甲医院2009-05—10各级医师开具的部分病理、放射、B超、心电图检查申请单1 500份。检查标准：①字迹是否清楚，有无涂改。②一般项目填写是否齐全。③申请检查的目的是否与病情相符。④病史填写是否过于简单或不写病史。⑤有无填写阳性体征或专科检查情况。⑥有无填写其他特殊检查阳性结果。⑦有无填写临床诊断。⑧有无填写检查项目。

2 结果与分析

检查结果：书写合格的820份，占54.67%；书写不合格的680份，占45.33%。书写不合格的680份中所存在的主要问题是：①字迹潦草，难以辨认的80份，占11.76%。②一般项目填写不全的138份，占20.29%。③主要病史填写过于简单或不写病史的90份，占13.24%。④申请检查项目与病情不相符的54份，占7.94%。⑤未写阳性体征或专科检查情况的110份，占16.18%。⑥未填写临床诊断的68份，占10.00%。⑦未填写其他特殊检查阳性结果的52份，占7.65%。⑧未填写检查项目的88份，占12.94%。上述种种问题，除个别医师自身专业素质比较差以外，主要是工作责任心不强所致。对书写好每一份合格的辅诊检查申请单是给医技科室检查作结论提供科学佐证的认识不足，没有认识到辅诊检查申请单是患者病情的客观反映，是医疗文书不可缺少的组成部分。因此，各种辅诊检查申请单书写认真，内容翔实，能给医技科室的检查结论提供重要的参考依据。从另一方面来讲，辅诊检查申请单书写是否规范，也反映出医院的管理水平和医疗质量。

3 对策

进一步提高和规范辅诊检查申请单的书写质量，对提高诊疗水平，保障医疗安全具有十分重要的意义。①要加强宣传教育，通过正反事例来提高各级医师对申请单规范书写重要性的认识。②各级医师填写各种申请单时应具有严谨的科学态度和高度的工作责任心，做到字体工整，项目齐全，内容完整，目的明确。③牢固树立质量意识，提高专业技术水平，加强自身修养，刻苦钻研业务知识，为书写出高质量的辅诊检查申请单打好基础。④加强督促检查，职能部门要认真落实各项医疗工作制度，按规章办事，定期检查，在讲评病历、处方书写质量的同时，对辅诊检查申请单也要进行讲评，对书写不合格申请单的医师及所在科室给予批评和质控。只有这样才能保证临床医师所开具的辅诊检查申请单确能为医技科室的检查结论提供科学依据。

[1]袁晔.2 000份特殊检查申请单书写质量分析[J].中国病案，2003，4(2)：16-17.

[2]刘广明.外科送检病理标本的处理及填写病理申请单的有关问题[J].中国实用外科杂志，2005，25(12)：767-768.

[3]向劲松，张道全，潘琳，等.浅析医院检查申请单存在的问题与对策[J].成都军区医院学报，2003，5(6)：59-60.

1005-619X(2011)12-1148-01

2011-05-09)