重型颅脑损伤术后发热的相关因素及护理干预

264000 济南军区烟台疗养院 刘环卫

在神经外科中，颅脑损伤占全身损伤发生率的第二位，在我国每年因各种交通事故伤引起的颅脑损伤大约有60万人[1]。美国每年新增颅脑损伤病人50万，其中10%为重型颅脑损伤[2]。此类重型颅脑损伤标准为深昏迷(12 h以上)，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的阳性体征，体温、脉搏、呼吸、血压有明显的改变。GCS评分3～8分。此类病人术后发热往往有更多相关因素伴发。为了改善此类病人的健康状况，提高生活质量，利于医护人员提供有效的治疗和护理，针对发热作如下综述。

1 术后发热的相关因素

1.1 脑水肿 术后2～4 d是脑水肿的高峰期，术后由于脑组织缺血缺氧，脑细胞直接受损，钙离子大量逆流入细胞造成代谢障碍且激发颅内压增高等危象，代谢紊乱使机体应激产生不规则发热，这常常是机体损伤后改变的先兆。

1.2 颅内出血 这是颅脑损伤术后最危险的并发症，也是引起病人发热的一个重要因素。出血常发生在术后24～48 h，由于术中止血不彻底或电凝止血痂脱落，病人呼吸不畅，引发CO2蓄积，躁动、挣扎等引发颅内压增高而再次出血[3]。出血可形成血肿压迫组织，也可沿其周围神经纤维扩散，使神经功能障碍，使机体出现高热昏迷生命体征紊乱等临床表现。

1.3 感染 这是被大家公认的诱发机体发热的常见因素。术后引起感染主要包括以下几方面。

1.3.1 切口感染 多发于术后3～5 d。多由于术前营养不良，免疫防御能力下降和皮肤准备不充分所引起的，再者室温控制不当，未能很好地保护手术切口也会引发感染。

1.3.2 脑膜脑炎 术后3～4 d，外科热消退后再次出现高热并有意识障碍、呕吐，甚至出现谵妄和脑膜刺激征阳性，多与颅内感染有关。

1.3.3 肺部感染 多发于术后7 d左右，全身情况差的病人如果未及时有效的控制，易引起肺部感染，临床出现发热表现。

1.4 中枢性发热 这在临床工作中很常见，下丘脑、脑干及上颈髓病变和损伤可使体温调节中枢功能紊乱。多见于术后12～48 h，体温可达40℃以上，常有其他症状伴随，临床物理降温效果差，多用冬眠疗法。

2 护理干预

2.1 物理降温 物理降温是高热患者首选的降温方法，其降温依据是热传递原理。

2.1.1 局部冷疗 局部应用冷毛巾、冰袋、化学制冷袋，通过传递方式散热。研究表明麦杰克冷袋是一种高冷容量的新型冰袋，它通过在人体的额部和腹股沟等大血管流经处放置冰袋，利用传导作用吸收机体热量而达到降温的作用，由于能与敷面完全接触，增大了冷敷的面积，其降温效果比橡胶冰袋明显，适合大范围推广[4]。

2.1.2 全身冷疗 ①采用温水或酒精擦浴，头置冰帽，四肢大血管处进行擦浴而达到降温的目的。②降温毯循环式降温，效果也不错。③控温床对中枢性高热的病人效果良好，控温床铺上水袋及水枕，在上面用床单覆盖，使病人平卧在已设置好的控温床上，将体温探头插入病人肛门内，在监控屏幕上立即显示病人目前的体温。④冰盐水洗胃[5]，用冰盐水30 mL自胃管内注入10～20 min后抽出，反复多次，可达到降温的目的，同时也可观察胃内有无溃疡。⑤其他，适当控制或降低室内温度以及去掉病人身上厚被，盖以薄单也是降温的必要护理措施。

2.2 药物降温 ①静脉输液，静滴4℃冷却液体，直接降低血液循环的温度来达到降温的目的。②持续高热不退者，按医嘱给药，注意避免体温骤降发生虚脱。

2.3 低温冬眠疗法 从20世纪60年代始将人工冬眠与低温(32～35℃)合用称为低温冬眠治疗[6]。此方法是在神经节阻滞药物的保护下，使用冬眠降温的方法，在颅脑损伤及脑缺血性疾病中推广应用。冬眠Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ号采用肌内注射、静注均可，首次剂量用合剂的半量，以后每4～6 h用1/2或1/4量维持，总之应酌情，以保证病人安静，无寒战和血压不低于9.3 kPa(70 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)为度，降温一般在用药0.5 h后开始，配合物理降温，温度每下降1℃，耗氧量与血流量均降低6.7%，并且保证最适温度为肛温32～34℃，此方法可以有效降低颅内水肿，消除颅内血肿，预防颅内压增高，还可以有效保护脑组织，减少损伤。

3 降温过程常见护理问题

3.1 加强基础护理 ①注意室温和环境，室温在25～26℃。②口腔护理，发热病人唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，口腔内食物残渣利于细菌繁殖，每天进行两次的口腔清洁，能够有效地预防感染。③皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，对于易发生褥疮的部位，如骶尾部、足部、踝部等部位注意保护。④保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物，帮助排痰，定时做雾化，对有痰且伴有呼吸困难者，可以行气管插管或者气管切开，减少肺部感染的发生。

3.2 营养支持 发热提高新陈代谢，生理反应包括氧消耗增加，心率加快，心输出量增加，血浆儿茶酚氨水平升高[7]，体温＞37℃每增高1℃，热量摄入需增加12%[8]，且体温升高后胃肠道充血，因此制定合理饮食，尽可能给予高蛋白、高热量、高维生素，清淡有味，多水分、易消化的饮食，少食多餐，并注意患者的心理状态，多给患者积极的反馈。

3.3 心理护理 体温上升期病人突然出现发冷、发抖、面色苍白，产生紧张不安、害怕等心理反应[9]，而重型颅脑损伤病人的家属往往比病人更紧张，护理中应尽量满足病人及家属的需要，给予精神支持。

3.4 其他 物理降温要保护好颈项和胸腹部，冰袋外包一层薄巾以防冻伤，还要有步骤地降温，防止体温骤降引起虚脱。据研究[10-12]表明，高热患者物理或药物降温后重测体温时间应在1 h之后，且药物降温后4 h需再测体温，此时体温为降温后最低值[13]，而不必降温后30 min测体温。同时研究[14-15]认为，16：00体温平均高于14：00体温，最高相差1.3℃，最小相差0.3℃，因此14：00时，患者体温尚未升高，不能如实反映患者一天体温最高值。颅脑损伤病人判断其发热还应了解一天体温最高值，在16：00测体温更能做好疾病转变的早期预防，值得提倡。

发热是一种常见的临床症状，但持续发热和过热会引起机体代谢和生理机能的改变及其他严重并发症，需要及时采取降温措施。针对重型颅脑损伤病人的发病特点，采取相关的治疗措施和护理措施，尽可能降低发热对原发颅脑损害的加重。若及时采取有效措施，可防止或减弱多器官功能障碍，对于治疗计划的实施有积极作用。

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