妊娠合并糖尿病对母婴的影响研究

姚兰 张建梅 李萍

妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠以及妊娠期首次出现或发现的妊娠期糖尿病（Gestational d iabetes mellims，GDM）。GDM是指妊娠后才发生或首次发现的糖尿病，约占妊娠合并糖尿病孕妇的80％～90％[1]。随着社会经济的发展、人们生活方式和膳食营养结构的改变，GDM的发生率逐年升高。我国目前发病率为1.31％～3.75％[2]。妊娠合并糖尿病对妊娠期孕妇危害很大，应该引起妊娠期妇女的关注，提高对GDM的认识和血糖控制治疗，对改善母婴预后十分重要。现结合本院病例进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2006年2月～2009年9月住院分娩的妊娠合并糖尿病患者150例资料进行回顾性分析。年龄20～41岁，平均年龄（28.7±3.1）岁；孕次1～4次，平均（2.0±0.8）次；初产妇99例，经产妇51例。糖尿病患者妊娠27例，GDM 123例。所有患者孕19+1～28+1周前在我院确诊妊娠期糖耐量异常，并符合1.2中诊断标准。按照血糖控制情况将其分为两组，其中血糖控制良好的75例为研究组，血糖控制不良的另外75例为对照组。两组孕妇年龄、孕产次、孕周差异无显著性，具有可比性。

1.2 诊断标准 具体诊断标准参见2007年中华医学会妇产科分会产科学组《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）》[3]。

1.3 控制良好标准 患者血糖36周前控制的理想范围为：空腹血糖在5.6mmol/L以下，餐后2h血糖在6.7mmol/L以下。

1.4 方法 孕前4个月糖尿病患者开始胰岛素治疗，孕后每月检查1次空腹及餐后2h血糖；GDM孕妇孕期给予饮食治疗或/及胰岛素治疗，诊断后至少每月检查1次空腹及餐后2h血糖。饮食控制：根据孕妇体质量计算热量，每日热量为150k J/kg，热量分配为碳水化合物占45％～55％，蛋白质占20％～25％，脂肪占20％～30％，主食少量多餐，每日5～6餐，并适当补充维生素，钙及铁剂。胰岛素治疗：饮食控制治疗未达理想血糖水平时加用胰岛素，胰岛素从小剂量开始，并应根据孕妇病情，血糖情况，调节胰岛素用量。为了监测治疗效果，应在诊断确定后保持每周至少测1次空腹及餐后2h血糖，到妊娠后期及产前，应频繁监测血糖。

1.5 观察指标 观察两组孕产妇的病理妊娠及合并症（妊娠期高血压综合征、羊水过多、胎膜早破、产后出血、感染、高脂血症）和新生儿并发症（低血糖、新生儿黄疸、巨大儿、宫内窘迫、吸入性肺炎、头颅B超异常等情况）。记录两组终止妊娠的方式和分娩时孕周情况。

1.6 统计学处理 采用SPSS13.0统计分析软件，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠情况 研究组妊娠期高血压综合征、羊水过多、胎膜早破、感染发生率显著低于对照组，而产后出血和高脂血症的发生率两组差异无显著性。见表1。

2.2 新生儿情况 研究组低血糖、巨大儿、宫内窘迫、头颅B超异常发生率均显著低于对照组，但新生儿黄疸、吸入性肺炎发生率两组差异无显著性。见表2。

2.3 终止妊娠方式和分娩时孕周 两组终止妊娠方式和分娩时孕周差异具有高度显著性（P＜0.01）。见表3。

3 讨论

3.1 发病机制 GDM的发病机制为孕期胎盘泌乳素、催乳素、糖皮质激素及孕激素等拮抗胰岛素激素水平的升高而造成胰岛素处于抵抗状态，最终导致糖耐量异常[4]。国内外大量研究表明，GDM的病因是多源性的，可能是遗传因素和社会环境因素共同作用的结果[5]。GDM通常发生在妊娠中晚期，原因可能与妊娠中晚期其体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低有关，为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，但对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能维持这一生理代偿变化，从而导致血糖升高，使原有糖尿病病情加重或发生GDM。

表1 两组妊娠结局情况比较[例（％）]

表2 两组的新生儿并发症比较[例（％）]

表3 两组终止妊娠方式和分娩时孕周情况[例（％）]

3.2 影响 妊娠期糖代谢异常能增加母婴的患病率，妊娠期高血压综合征、胎盘早剥、流产、早产、感染、羊水过多或过少、酮症酸中毒、胎儿畸形、死胎、死产、宫内发育迟缓、新生儿生病率及病死率均明显增加。并且GDM患者分娩后发生高血压、糖耐量异常、2型糖尿病和1型糖尿病的危险明显高于正常人群及无GDM史的孕妇。糖尿病可致广泛的血管病变，使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血不足，妊娠期高血压综合征发生率高；胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多等可导致妊娠合并糖尿病孕妇羊水过多发生率增高；高血糖及胰岛素相对或绝对缺乏，导致体内血糖不能被利用，体内脂肪分解增加，酮体产生增多，并发酮症酸中毒几率增加。本组两组均无酮症酸中毒病例，可能与本文样本数量偏小有关。妊娠后期孕妇血糖控制继续处于不理想状态，高血糖持续经胎盘进入胎儿体内，刺激胎儿胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分泌增多，新生儿离开母体后，若不及时补充糖，低血糖发生率增加。另外高胰岛素血症可促进脂肪糖原在胎儿各系统组织沉积，导致巨大儿，还可引起胎儿代谢紊乱，导致出生后高胆红素血症、红细胞增多症、低血糖等，孕妇高血糖本身可降低胎儿血氧供应，导致胎儿宫内缺氧。羊水过多、妊娠期高血压综合征、宫内窘迫又导致早产及母婴呼吸窘迫综合征发生。本研究证实，血糖控制良好组妊娠期高血压综合征、羊水过多、胎膜早破、感染、低血糖、巨大儿、宫内窘迫、头颅B超异常发生率显著低于血糖控制不良组，但产后出血、高脂血症、新生儿黄疸、吸入性肺炎两组差异无显著性。

3.3 治疗 治疗方式：饮食控制：营养治疗在所有糖尿病患者的治疗与管理上都是必要的，无论依赖型或非依赖型，无论注射胰岛素或口服降糖药，均需坚持营养疗法[6]。理想饮食应为既能严格控制碳水化合物含量不致引起餐后高血糖，又要满足胎儿生长，不会引起饥饿性质的酮体产生。研究认为糖尿病孕妇的最适体质量增加量为每周以线性速度增加350～400g为宜，总增加6～8kg。早孕期食物热量105～126k J，中晚期146k J/kg，并可根据孕妇每日活动量多少进行适当调整。胰岛素治疗：根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。研究组由于血糖基本控制在理想状态，减少了母婴并发症发生。治疗时机：关于最佳终止妊娠时机各家报道不一。肖爱兰[7]对80例GDM患者研究发现孕37～39周是终止妊娠最佳时间，超过40周以后仍未分娩者新生儿患病率增加。巨大儿、胎盘功能不良、糖尿病病情严重、胎位异常或产科指征应行剖宫产[7]。李桂荣等[8]报道妊娠37～40周应终止妊娠。所以我们认为终止妊娠的时机固然重要，但应根据患者病情决定终止妊娠时机。当妊娠合并糖尿病的诊断明确，应于妊娠35周入产科病房待产，定期检测血糖、酮体，做好胎儿监护，择期终止妊娠。分娩方式：由于糖尿病本身可增加手术感染或其他并发症的机会，所以妇产科医师认为经阴道分娩优于剖宫产。妊娠合并糖尿病不是剖宫产手术指征，但血糖控制不满意，巨大儿发生率显著增加，导致头盆不称发生率增加。妊娠合并糖尿病易伴宫缩乏力及血管病变，因提前终止妊娠等原因，均使剖宫产机会增加[9]。妊娠糖尿病高血糖持续时间长，会造成围产儿的并发症增多。血糖控制理想与否与围产儿发病率有直接关系。因此，一旦确诊妊娠合并糖尿病，应尽早在医师的指导下开始有规律地饮食控制或胰岛素治疗，使血糖水平控制在理想状态，以减少孕妇合并症和防止巨大儿及新生儿并发症的发生，提高母婴生活质量。

[1]杨会平,李玉虹,郭银过,等.妊娠期糖尿病治疗对妊娠结局影响的研究[J].实用医技杂志,2007,14（21）：2723-2724.

[2]杨慧霞,董悦.加强妊娠合并糖尿病的临床研究[J].中华妇产科杂志,2003,38（3）：129-131.

[3]中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23（6）：475-477.

[4]Americal diabetes Association. Gestational diabetes mellims[J]. Diabetes Care,2002,25（1）：94-96.

[5]许萍.妊娠期糖尿病影响因素分析[J].西南军医,2010,12（2）：221-223.

[6]张烨,罗一平.饮食控制与糖尿病筛查在妊娠期糖尿病防治中的作用[J].广东医学,2004,25（4）：433-435.

[7]肖爱兰.妊娠期糖尿病孕妇分娩结局的临床分析[J].中国社区医师,2008,10（21）：85.

[8]李桂荣,郭士文.妊娠期糖尿病血糖控制对妊娠结局的影响分析[J].右江医学,2005,35（4）：351-352.

[9]郭彩霞,王山米.妊娠期糖尿病[J].中华妇产科杂志,1996,31（10）：636-639.