社区康复的服务方式对工伤康复的影响及意义

缪碧琴 周科

社区康复是世界卫生组织积极倡导在第三世界国家推行的方式。我国在这方面有10年左右的实践。社区康复是1976年由WHO提出的一种经济有效、覆盖面广、在家庭和社区层次上为残疾人提供康复服务的新途径。我国于1986年正式开展社区康复的研究和实践。经过10多年的试点、总结和推广，已经形成了集组织管理、技术指导和训练服务为一体的社区康复体系，通过实施国家康复计划，已使500多万残疾人得到了不同程度的康复。为了充分利用社区卫生资源，进一步扩大社区康复服务的覆盖面，提高社区康复服务的效果、效率和效益，根据中共中央、国务院关于“积极开展社区卫生服务”的决定和第14次全国残联工作会议的精神，开展与社区卫生服务相结合的社区康复模式研究十分必要[1]。

康复的服务形式有三种：机构康复（IBR）及在专门的医院和康复中心，上门康复（ORS）及由有一定康复技术的专业人员进入患者家庭或社区进行服务，另外一种服务方式是社区康复（CBR），是靠社区的，家庭的人力，物力，技术资源得到充分利用。为患者、伤残者提供全面的康复照顾。见表1。

表1 三种康复服务形成对比

在上述康复服务中，机构康复是前提，强调早期介入，早期开始，上门康复是确保机构康复向社区康复过度的中心环节，社区康复是病伤残者得到全面和维持康复的保证，没有良好的机构康复，就不可能有好的社区康复，反之没有社区康复，机构康复也难以维持。在现在国内康复机构中，机构康复已有一定规模，但社区康复还很欠缺，虽得到政府和社区的支持，发展还很不完善[2]。

社区康复是相对于大型医疗单位和康复机构提供的机构式康复而言的。机构式康复虽然可以解决比较复杂的残疾问题，但费用高，周转率低，覆盖面小，而且将病伤残者长期限制在康复机构中，使病伤残者脱离了正常的家庭与社会生活，严重阻碍病伤残者重返社会。另外，机构式康复的资源十分有限，根本无法满足日益增多的伤残者、慢性病患者和老年人对康复服务的需求。社区康复是为社区中的伤残者、慢性病患者和老年人提供基本的康复服务的理想途径[3]。

1994年WHO、UNESCO、国际劳工组织联合发表的《关于残疾人社区康复的联合意见书》对社区康复下的定义是：“社区康复是社区发展计划中的一项康复策略，其目的是使所有残疾人享有康复服务，实现机会均等、充分参与的目标。社区康复的实施要依靠残疾人、残疾人亲友、残疾人所在的社区以及卫生、教育、劳动就业、社会保障等相关部门的共同努力。”

社区康复服务就近就地、经济有效、覆盖面广，适应于我国残疾人数量大、分布广、经济条件有限的状况。为此，1991年5月颁布实施的《中华人民共和国残疾人保障法》确定了康复工作“以康复机构为骨干、社区康复为基础、残疾人家庭为依托”的指导原则，要求“各级人民政府和有关部门应当组织和指导城乡社区服务网、医疗预防保健网、残疾人组织、残疾人家庭和其他社会力量，开展社区康复[4]。”

1 康复服务的步骤

（一）康复需要评定。由康复指导员组织医生、康复训练人员、教师、康复工程人员、康复对象极其家属，共同对康复对象进行康复需求的诊断，明确疾病和残疾诊断。了解康复对象在医疗与康复训练，入学与培训，就业与生活保障，家庭问题与参与社会生活等方面的需求，确定优先考虑的问题，为制定康复计划提供依据[5]。

（二）进行初次功能评估，制定康复计划。由康复人员在训练前对康复对象进行一般体格检查，各项功能检查，以及必须的专项会诊和检查，确定康复对象的功能水平的生活自理、学习、劳动、社会生活等能力并以此为依据制定切实可行的康复计划。

（三）选择适宜的训练项目。社区中提供的康复训练项目不是对每一位康复对象都适用，而应当因人而异地选择一种或几种康复训练项目，才能获得最佳效果。

（四）指导进行康复训练。由基层康复治疗师指导和帮助康复对象进行康复训练并做好记录，训练要充分调动残疾人和康复对象的主动积极性帮助他们战胜困难，还应力求使训练项目活泼、新颖，注意从易到难，从简到繁，从少到多循序渐进。通常可以把一个繁杂动作分解成若干个简单动作分阶段完成。

（五）定期的康复评定。对康复训练的定期评定（通常为一个月）是康复训练中很重要的一步。通过评定了解训练项目是否有效，康复对象对训练的态度等。根据评定结果，提出改进意见，必要时对康复计划予以修改。

在社区康复服务中，应采取实用，易操作的方法对康复对象进行康复效果的评估，同时还应强调康复训练的评估，主要依据生活自理能力、生活能力、上学、劳动、交往以及与家庭生活和社会的变化程度。

（六）选用及制作训练器材。根据社区和家庭的实际情况和康复对象的训练需求购置或制作康复器材，如平行杠、阶梯、沙袋、滑轮、拉力器等[6]。

2 社区康复工作人员的需求数量

选拔与培训社区康复工作人员的数量主要取决于需要得到社区康复服务的康复对象的数量。国际国内资料表明在社区内可为70％以上需要康复的残疾人提供各种康复服务。若按此标准估算，我国约有600万以上的残疾人可由社区提供医疗康复，而其中近80％即480万的残疾人生活在农村。因而，社区康复服务的工作重点应放在农村[1]。

按国际上已从事摄取康复工作的国家或地区的经验，基层康复员与所需要医疗康复的残疾人比例为1：15。按此标准推算，我国约需要选拔与培训基层康复员约60万。

3 社区康复在工伤康复中的重要性

作为医疗卫生工作的第一梯队，社区医疗机构担负着对残疾者进行早期康复的责任和义务。早期康复的介入，将对残疾者随后长时间的康复产生深远影响，可以说，康复开始的越早，功能恢复的效果就越快、越好，所需的人力、物力越少。承担医疗第一线任务的社区医疗机构和广大全科医生充分认识自己在康复医疗工作中的重要地位和作用，利用掌握的康复医学理论和技术，积极开展早期康复和社区康复，为广大残疾人提供全面的康复服务。

在工伤康复中心，患者在经过一段时间的康复治疗后，无论是从功能还是心理上都有所改善，第二次来康复时，出现压疮、肌张力增高等现象，所以一个家庭是一个工伤患者生活的重要场所，也是健康和发生疾病的重要场所。在康复服务中具有举足轻重的作用，家庭也是患者康复的最佳场所也是最终场所，因为康复的最终目的是回归社会，在家庭康复中器材可以随条件而定，康复训练可以根据患者的日常生活方式，生活习惯，生活环境而展开。家庭康复中，因为患者回家后，照顾者可以在医疗机构的专业技术人员的指导下学习一些简单易行的康复技术在家庭中循序渐进，正确的完成对患者家庭休息的过程中预防反弹具有重要的作用，照顾者反映患者在医院里能完成的，回家后却完成不了或完成不好，再加上有些家属认为康复是医院应该做的，家庭做不好，怕患者受伤，受累，在家庭中康复锻炼少或不锻炼，在家庭中不应该给予患者过多的，不恰当的照顾，否则会给患者造成自己很多不能做，什么都做不好，在机构学会的技巧逐步退化，本来应该不断进步的反而退步，甚至丧失[7]。对照顾者形成很大的依赖，只有当患者的功能提高，自我康复意识的提高，康复积极性增加,康复效果会更加显著。

对于此类患者我们也在社区中提供一些适应他们的岗位，使他们在以后的生活中有所作用逐步自食其力，减轻家庭、社会的负担，这才是我们的目的。让他们觉得自己不会成为社会的拖累，对生活、生命，不会丧失乐趣和信心，所以我们应该大力提倡和鼓励，为残疾人提供岗位和就业的机会，鼓励开办福利工厂，残疾人自主创业，为他们提供优惠，这样也会使我们的机构康复得以壮大，促进这些康复患者的生活质量进一步提高。

社区康复如果在社区内得到全面的发展,将是病伤者的康复治疗得到全面和维持康复的重要保证,为社区内的患者的康复治疗提供了便利。

[1]汤小泉,高文铸.社区康复[M].北京：华夏出版社,1982：38-41.

[2]卓大宏.社区康复的新阶段[J].中国康复医学杂志,l996,11（5）：193.

[3]王茂斌.脑卒中的康复医疗[M].北京：中国科技出版社,2002：52-63.

[4]南登昆.康复医学[M].北京：人民卫生出版社,2003：21-30.

[5]恽晓华.康复评定[M].北京：华夏出版社,2001：7-9.

[6]王跑球,周洪涛,张惠佳.小儿脑性瘫痪合并视神经萎缩的临床研究[J].中国康复理论与实践，2007,13（3）：283-284.

[7]卫生部基层卫生与妇幼保健司.社区卫生服务文献汇编[G].（1996～2000）,2000,69,112-115.