单病种住院费用差异分析

■ 刘丽华 姚 远 张黎黎 金水高 刘建超

单病种住院费用差异分析

■ 刘丽华①姚 远①张黎黎②金水高③刘建超①

卵巢良性肿瘤手术 单病种限价 费用分析

目的：通过对卵巢良性肿瘤手术病人住院费用分析，探讨费用差异影响因素，为有的放矢开展单病种限额付费提供实证参考。资料与方法：应用医院信息系统中2007年1月～2009年12月连续收治的住院病人明细资料对该病种住院费用进行分类描述，应用方差分析和多元线性回归对费用差异影响因素进行统计分析。结果：共获得559份病例，分为4个病情分型组和3个术式组；次均住院费用1.05万元、中位数0.92万元，最高5.51万元、最低0.29万元；药品费比例最高（38.62%），手术麻醉费其次（17.20%）；多因素分析结果显示不同术式、年龄、费别、住院天数、麻醉方式、术前住院日为费用差异影响因素。结论：新医改实施中，单病种限价付费是一种重要的付费方式，也是控制住院费用的有效手段之一，单病种费用差异与病情术式、人口学信息和诊疗信息相关，单病种费用限额标准的制定需要依据大样本临床病例数据的经济学研究资料。

①解放军总医院医院管理研究所，100853 北京市复兴路28号

②中国医学科学院医学信息研究所，100020 北京市朝阳区雅宝路3号

③中国疾病预防控制中心，100050 北京市宣武区南纬路27号

Author’s address：Hospital Management Research Institute, General Hospital, PLA, No.28, Fuxing Road, Beijing, 100853, PRC

1 引言

医疗费用持续增长已成为世界各国面临的共同问题，长期以来，单病种限价付费是控制医疗费用的有效手段之一，目前，我国多省份已选择部分病种试行[1-2]。北京市自2004年起，针对医保病人开展了包括急性阑尾炎手术治疗[3]、剖宫产在内的21种单病种的限额付费，有效控制了此类病种的住院费用。但在具体实施中，由于对费用限额可能存在的诸多影响因素研究不足，定价标准缺少经济学实证依据，使得许多情况下服务成本高于限额，医院不得不选择规避性退出，付费方式流于形式[4]，也使许多医院对单病种限价管理的执行力度受限。

卵巢良性囊肿切除术是北京市单病种限价管理病种之一[5]，本文通过对本市某三甲医院近3年收治的全部病例进行研究，分析该病种的费用差异及其影响因素，为制定单病种限价付费标准与动态修订提供实证参考。

2 资料与方法

2.1 资料采集与核查

从北京市某三甲医院ODS(Operational Data Store，可操作数据存储)统计资源库中，采集了2007年1月～2009年12月出院第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10= D27）并接受手术治疗的全部病例，对数据进行核查，排除转科、二次及以上手术、不合理极端值及关键指标缺项的病例。

2.2 资料归纳与整理

按照北京市基本医疗保险对卵巢良性肿瘤手术治疗单病种限价付费中的手术类别和病种类别，结合564份病例的病情状况、手术名称，对其进行病情分型和术式分类，并与北京市现行单病种限额标准进行了比较。描述住院费用的分布与构成情况。

2.3 住院费用差异分析

对不同病情分型组和术式组住院费用（对数转换值）进行两因素析因设计方差分析，对3项不同人口学指标和5项不同诊疗指标间的住院费用（对数转换值）进行单因素方差分析。

2.4 住院费用多因素分析

鉴于住院费用差异可能存在多因素混杂偏倚，进一步对其进行多因素分析。设住院费用（对数转换值）为因变量，有显著差异的病情术式和人口学指标、诊疗指标为自变量，对病情、术式、费别3个多分类变量设置亚变量。

表1 559份病例不同分型与术式组例数

表2 559份病例不同分型与术式的实际费用与北京市单病种限价标准（万元）比较

表3 564份病例住院费用（万元）频数表

表4 559份病例住院费用（万元）类别构成与基本统计量描述

表5 559份病例4种分型与3种术式次均费用（万元）两因素析因设计方差分析

3 结果

3.1 病例采集与核查情况

共收集2007年1月～2009年12月期间住院的卵巢良性肿瘤手术治疗病例691例，从医院信息系统中采集了上述病例的3项人口学信息、5项诊疗信息和9项费用明细资料。对数据进行核查，排除132例，纳入559例，纳入病例平均年龄37.25岁，最大81岁、最小4岁，已婚430例，未婚129例。

3.2 病例分类与费用描述

559份病例包括4个病情分型组和3个术式组，结果见表1。从病情分型看，单纯卵巢良性肿瘤病例最多，有415例，其余3组病例数目相当；从术式看，腹腔镜手术病例最多，有300例，开腹手术、经阴道手术病例分别有144例、115例；综合来看，单纯卵巢良性肿瘤腹腔镜手术治疗病例241例、占43.11%。

与北京市单病种限价标准比较表明，4个病情分型与术式组的次均费用、全麻手术费均高于限价标准，局麻手术费中只有腹腔镜手术病例高于限价标准。

从表3可知，81.03%患者（453例）费用集中在0.5～1.5万元之间，近5%的病例（23例）费用超过2.25万元；住院费用呈正偏态分布，对数转换后成正态分布。

住院费用构成中药品费最多、占38.62%，手术麻醉费其次、占17.20%，加上材料费、检验费，前四项构成约占89.68%。药费极差最大，近3万元。

3.3 住院费用差异分析

两因素析因设计方差分析，表明不同病情分型组、术式组间住院费用存在显著性差异，两因素交互没有显著性差异。费用两两比较表明：单纯卵巢良性肿瘤病例费用最低，合并其他非妇科疾病病例费用最高，但与合并子宫平滑肌瘤病例无显著性差异；腹腔镜手术病例费用最低、开腹手术最高，结果见表5。

病例年龄集中于20～50岁，377例、占67.44%。小于20岁病例费用为0.98万元，20岁以上病例费用虽年龄增长皆有增高。各年龄组费用两两比较显示：10岁以下组费用与其它各组没有显著性差异，10～50岁间的4组病例与50岁以上的3组病例间的费用均有显著性差异，10～50岁间的4组病例之间，只有20岁组与10岁以上组、40岁组有显著性差异，50岁以上3组间没有显著性差异。

559份病例不同婚姻状况、费别之间住院费用存在显著差异，已婚病例费用高于未婚病例，自费病例费用高于其他费别、医保病例与其它病例的费用没有显著性差异，结果见表7。

单因素t检验、方差分析表明不同住院天数、术前住院日、出院诊断数量间住院费用有显著性差异，住院天数、术前住院日越长，住院费用增长趋势明显，出院诊断数量各组间两两比较有显著性差异，结果见表8。

3.4 多因素统计分析结果

选择单因素分析有显著差异的病情分型、术式、年龄、婚姻状况、费别、住院天数、术前住院日、麻醉方式、出院诊断数量9个指标为自变量，对住院费用作多元线性回归分析，结果见表9。多元线性回归模型可以解释62.99%的住院费用变异（R2= 0.6299），回归方程为：LN（ ）=8.043+0.057X1+0.253X2+0.005X3+0.023X4+0.107X5-0. 351X61-0.333X62+0.137X71+0.147X72，回归方程显著性检验F=64.801，P=0.000，有统计学意义。

4 讨论

本文参照国内外部分病种住院费用影响因素分析方法[6-8]，系统分析了北京某三级医院收治良性卵巢肿瘤切除术的直接住院费用及其影响因素。

研究发现，多种因素影响卵巢良性肿瘤手术病人住院费用。按照各影响因素在多元线性回归模型中的标准回归系数大小排序，依次为住院天数、麻醉方法、年龄、术前住院日、诊断数量，分别为0.567、0.251、0.174、0.154、0.145。因此减少病人住院时间，病情允许的前提下选择局麻手术，可以有效降低费用。

年龄是影响住院费用的因素之一，也与病情分型、术式组相关，单纯卵巢良性肿瘤病例平均年龄33.84岁，腹腔镜手术病例平均年龄31.68岁，分别在不同病情分型与术式组中最低。相应，单纯卵巢良性肿瘤病例费用在病情分型中最低，腹腔镜手术病例费用在术式组中最低。进一步分析发现育龄期病人（13～45岁397人）多行腹腔镜手术，其中卵巢囊肿剥除手术病例229例，占57.68%，次均住院费用0.86万元，低于育龄期病人卵巢囊肿剥除手术次均住院费用（0.92万元，p＜0.05），腹腔镜下手术具有安全、微创、术后恢复快、住院时间短、费用低等优点，临床应用较多[9-11]。

表6 559份病例不同年龄组住院费用（万元）统计与差异分析

表7 559份病例不同年龄组住院费用（万元）统计与差异分析

表8 559份病例5项诊疗指标例数、基本统计量与差异分析

表9 住院费用差异影响因素多元线性回归分析

卵巢良性囊肿切除术是北京市单病种限价管理病种之一，与付费标准比较，发现559份病例与之相同的4种分组次均费用及全麻手术费均高于限价值（表2）。其中，单纯卵巢良性肿瘤开腹手术病例99例、次均费用1.23万元，比限价标准高171.11%；单纯卵巢良性肿瘤腹腔镜手术病例241例、次均费用0.86，比限价标准高57.41%。相比较，4种分组手术费用实际值与限价标准相差较小。可见，手术费不是次均费用高于限价标准的最大影响因素。分析住院费用构成，其中药品费最多、级差最大，近3万元，是次均费用高于限价标准的最大影响因素，其主要与预防性抗菌药物用药种类相关，本文病人治疗并未严格执行卵巢良性肿瘤临床路径，所以用药多样，病情相同的病人药费也有差异。

5 结论

5.1 单病种限价付费是控制费用的有效手段之一

新医改实施中，医疗服务供需双方对同一疾病不同治疗费用数据的知晓意愿会逐步加强，单病种限价付费表明能够减少不必要医疗费用、提高医疗质量，增加限额付费疾病种类，积极推行单病种限价付费是控制费用的有效手段之一。

5.2 单病种费用差异影响因素诸多

单病种费用差异受多方面因素影响，如：病人自身因素、诊疗因素、管理因素等；同时，制订单病种付费标准需要考虑限额的区间性或参数调整性。我国实施单病种付费，还需要加大相关配套政策的制定，如：药费控制办法，筹资与保障体制的完善，付费模式与操作手段的改革，医院管理行为因素等。

5.3 本文不足之处

制订单病种费用限额标准需要依托大样本数据和经济学评价研究，基于单一医院的回顾性研究病人诊疗特征较多、相应分组较多，每组病人例数相对较少，对分析结果的可靠性有一定影响。本研究尚待扩大样本含量，开展前瞻性研究，控制分组因素，深入研究，以确保单病种限额标准的实用性与有效性。

[1] 新华报业网. 无锡对20项单病种限价收费. [EB/OL]. http://ww.xhby.net/xhby/content/2007-02/12/content_1539857.htm.2007-12-02.

[2] 刘永强. 山东省单病种限价费用控制现况和规范化推广研究[R].山东大学. 2007. 5.

[3] 北京市医疗保险事务管理中心.关于下发《北京市基本医疗保险急性阑尾炎手术治疗单病种付费试行办法》的通知（京医保发[2003]50号）. 2003-12-9

[4] 杨树东，张晓等.我国医疗保险制度中实行单病种付费的思考[J].东南大学报. 20 06 ,25(1):4 7-49

[5] 北京市医疗保险事务管理中心.关于印发《北京市基本医疗保险卵巢良性肿瘤手术治疗单病种付费试行办法》的通知（京医保发[2005]65号）. 2005-9-28.

[6] Gioldasis G, Talelli P, Chroni E.eta1. In-hospital direct cost of acute ischemic and hemorrhagic stroke in Greece. Acta [J].Neurol Scand 2008:118: 268-274

[7] Saxena SK, Ng TP, Yong D. eta1.Total direct cost, length of hospital stay, institutional discharges and their determinants from rehabilitation settings in stroke patients [J].Acta Neurol Scand 2006: 114: 307-314

[8] Ricardo Azziz, Catherine Marin,Lalima Hoq. eta1. Health Care-Related Economic Burden of the Polycystic Ovary Syndrome during the Reproductive Life Span[J]. The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism 90(8):4650-4658.

[9] 夏恩兰. 妇科内镜学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2007. 404.

[10] MedicigogluI, zorlu CG, Trak B.et a1. 1apascopic management of adnexal masses: safety and effectiveness[J]. J Reprod med, 2002,47(1): 36-40．

[11] Serur E, Emeney P.L, Byme DW.1aparoscopic management of adnexal masses[J]. JSLS,2001,5(1): 143-151.

Analysis on differences of single disease hospitalization cost

LIU Lihua, YAO Yuan, ZHANG Lili, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(1)：37-40

benign ovarian tumor operation, limited price charge of single disease, cost cost analysis

Objectives: Analyze in-hospital direct cost of benign ovarian tumor operational patients. Explore influencing factors of the same disease in-hospital direct cost. Provide pertinent and practical references for single disease limited price charge. Materials and Methods: Collected and checked patients’ data recorded in the hospital system during Jan 2007 to Dec 2009. Analyze the cost difference applying ANOVA and multivariate linear regression. Results: Obtained 559 patients. Cases were categorized four different syndromes and three operational types. The mean was 10.5 thousand Yuan, median was 9.2 thousand Yuan. The highest was 55.1 thousand Yuan, the lowest was 2.9 thousand Yuan. The percent of drug cost is highest (38.62%), the second is operation and anesthesia cost. Multivariate linear regression analysis showed that operational type, age, charge, length of stay, anesthesia method and pre- surgical length of stay were independent predictors of cost. Conclusions In the process of new health reform, limited price charge of single disease is one of important charge. It is also one way of controlling in-hospital cost effectively.Cost difference was concerned with patients’ demographic data, treatment and state of an illness. When we identify limited price charge standard of single disease, the full sample data analysis and economic estimate is necessary.

国家自然科学基金面上项目，基于ODS的HIS统计数据集成概念模型研究（编号30771868）。

刘丽华：解放军总医院医院管理研究所所长，主任医师。

E-mail：llh150@vip.sina.com

2010-09-25](责任编辑 郝秀兰)