咪达唑仑在硬膜外麻醉中的应用

陈卫东 薛洪斌

咪达唑仑在硬膜外麻醉中的应用

陈卫东 薛洪斌

目的探讨硬膜外麻醉中辅助使用咪达唑仑的麻醉效果，并与度冷丁加异丙嗪辅助麻醉进行比较。方法将200例ASAI-II级、适合硬膜外麻醉的择期手术患者随机平均分为实验组和对照组，辅助麻醉时实验组静脉滴注咪达唑仑0.05 mg/kg，对照组静滴度冷丁1 mg/kg加异丙嗪0.5μg/kg，观察纪录麻醉前、麻醉后循环、呼吸情况，术中不同时间点对两组行OAA/S评分，术后行术中遗忘作用评估，并就以上指标行组内、组间比较。结果术后不同时间点OAA/S评分两组差异均有统计学意义，实验组低于对照组;实验组、对照组MAP、HR、SPO2组内麻醉前后对比差异均有统计学意义(P＜0.05)，麻醉后较麻醉前低，前后差值组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，实验组小于对照组。术中遗忘作用组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，实验组优于对照组。结论硬膜外麻醉中辅助使用咪达唑仑的镇静、催眠、遗忘效果满意，呼吸、循环抑制较轻，效果优于传统度冷丁加异丙嗪组合。

硬膜外麻醉;咪达唑仑;镇静;遗忘

近年来，随着新医学模式的推广和麻醉技术进步，单纯硬膜外麻醉因为镇静、催眠作用差，不良反应多而逐渐被弃用，临床上趋向于增加麻醉辅助用药以改善患者不良反应，且越来越重视减轻患者手术后的精神创伤。传统的麻醉辅助用药度冷丁加异丙嗪(或氟哌利多)有较大的循环、呼吸抑制，且遗忘作用小。新一代镇静催眠药咪达唑仑有可能改善镇静效果和减少上述情况，因此，本试验对咪达唑仑在硬膜外麻醉中的各项作用进行了临床观察，以图指导进一步临床实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAI～II级择期适合硬膜外麻醉手术患者200例，所有患者无循环、呼吸功能异常，随机平均分为实验组和对照组。上腹部手术包括:胃、胆囊等。中下腹部手术包括:肾、膀胱、子宫、卵巢、小肠、结肠等，尚有下肢手术。阻滞平面:上腹部手术控制在T4-12，中下腹部手术和下肢手术控制在T6以下。两组患者在性别、年龄、体质、病种、病情上差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法 手术前两组患者均肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后开放静脉。上腹部手术硬膜外穿刺点选择T8-9，中下腹部手术选择T11-12，其余选择L2-4。穿刺成功后，两组均注入1.5%氯普鲁卡因试验量5 ml，5～6 min后无腰麻现象，继续注入3%氯普鲁卡因10～15 ml，每间隔40～50 min追加3%氯普鲁卡因5 ml。于麻醉平面稳定后，实验组患者静脉滴注咪达唑仑0.05 mg/kg，对照组静滴度冷丁1 mg/kg加异丙嗪0.5μg/kg，术中予常规吸氧。

1.3 观察及监测 麻醉前、术中连续监测BP、HR、SpO2，手术开始后每隔15 min行警觉/镇静评分(OAA/S评分)，直至1h。OAA/S评分标准，1分为仅对伤害性刺激有反应;2分为对抬头和摇头有反应;3分为对反复大声呼喊名字能应答;4分为对正常呼名应答迟钝;5分为对正常呼喊正常应答。术后评价遗忘作用通过:(1)医务人员谈话;(2)器械声响;(3)内脏牵引;(4)手术主要操作过程。I级为能自行正确回忆，II级经提示部分回忆，III级为经提示也不能回忆。

1.4 统计学处理 用SPSS13.0统计学软件处理数据，计量资料用t检验，等级资料用秩和检验。设定α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组患者麻醉后不同时间点OAA/S评分比较给药后不同时间点，实验组与对照组OAA/S评分比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，实验组评分低于对照组。见表1。

表1 两组患者麻醉后不同时间点OAA/S评分比较

2.2 两组患者麻醉前后生命体征比较 实验组和对照组麻醉前后MAP、SPO2、HR，比较差异均有统计学意义，麻醉后较麻醉前降低，前后差值组间比较，差异也有统计学意义(P＜0.05)，实验组小于对照组，实验组血流动力学指标下降幅度较对照组小，血流动力学较稳定。见表2。

表2 两组患者麻醉前后循环、呼吸功能比较

2.3 两组患者术后顺行性遗忘情况比较遗忘作用实验组与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，实验组优于对照组。见表3。

表3 两组患者术后遗忘情况比较(例)

3 讨论

硬膜外麻醉适用于各种腹部、腰部、下肢手术。单纯硬膜外麻醉时患者神志清醒，很多患者，特别是女性患者，精神容易紧张。植物神经极度兴奋，功能容易失调，迷走神经相对亢进，容易引起心率、血压等血流动力学不稳定和呼吸功能紊乱，不良反应发生率较高，腹腔手术牵拉容易激发副交感神经反射亢进，导致患者心率、血压下降，严重者可导致心脏骤停［1］;清醒状态下，术中患者可听到器械操作的声响，医务人员的交谈。再加上患者紧张心理以及陌生手术环境的影响，患者受到一定程度的精神创伤，而且长时间被动手术体位也会给患者带来不适［2］。为减轻患者的应激反应，临床上辅助麻醉镇静催眠药，使反射活动轻抑制，患者镇静、催眠、遗忘，以达到缓解、消除不良反应的目的。理想的麻醉辅助用药应能很好的防治以上不良反应，达到镇静、催眠、遗忘效果，且不对循环呼吸功能造成大的影响［3］。传统的麻醉辅助用药为度冷丁和异丙嗪(或氟哌利多)，可以一定程度上缓解患者紧张情绪，但容易造成呼吸、循环重度抑制，且要较难达到术后遗忘效果。咪达唑仑具有较强的镇静和顺行性遗忘作用，有进一步改善患者上述不良反应的可能，本实验基于咪达唑仑的药理进行其镇静、遗忘作用以及对循环、呼吸的影响研究。

咪达唑仑是新一代强效中枢镇静催眠药，为苯二氮卓类药物，静脉注射后对组织和静脉无刺激，其通过抑制 γ-氨基丁酸(GABA)调节蛋白，增强GABA作用达到抗焦虑、镇静、催眠、肌松、顺行性遗忘等作用，依其剂量不同可产生抗焦虑乃至至意识消失的效应。该药起效较迅速，半衰期短，药效平稳，可控性强，故有广泛疗效［4］。本实验中，实验组警觉/镇静评分(OAA/S评分)在麻醉后不同时间点均较对照组低，且绝大部分患者均≤2分，提示咪达唑仑镇静作用较强，有利于稳定患者植物神经功能，防止其不良反应。同时，实验组循环、呼吸指标麻醉前后下降幅度较小，以上功能抑制均较对照组为轻，咪达唑仑显示出在循环、呼吸功能维护上的优势。另外，实验组术后遗忘作用大于对照组，I级遗忘作用率达到70%，对患者心理健康的保护与恢复有积极作用。故在硬膜外麻醉中，在前述指标中，咪达唑仑显示出比传统度冷丁加异丙嗪(或氟哌利多)更大的优越性，能更好符合硬膜外麻醉的更高要求，有望使手术过程更舒适，患者过渡、恢复更平稳。

总之，咪达唑仑在硬膜外麻醉中作为辅助用药有较好的镇静、催眠和顺行性遗忘作用，且循环、呼吸抑制较小，适应现代医学模式和麻醉技术发展的需要，有临床推广价值。

［1］吴肇汉，吴在德，郑树，等.外科学.人民卫生出版社，2008，1.

［2］孙增勤，王瑞华，尹晓辉，等.实用麻醉手册.人民军医出版社，2009，1.

［3］宿佩琳.硬膜外麻醉复合咪达唑仑对术中病人的遗忘作用.甘肃医药，2008，27(1):31-32.

［4］凌云志，梁启胜，李晓红，等.靶控输注咪达唑仑对硬膜外麻醉寒战的影响.蚌埠医学院学报，2010，35(8):776-777.

450000 郑州市第二人民医院麻醉科