腹腔巨大囊肿腹腔镜手术与开放手术的对照研究

张妙兰 曾少娜 谢昭雄 孙卫江 黄振添

腹腔巨大囊肿腹腔镜手术与开放手术的对照研究

张妙兰 曾少娜 谢昭雄 孙卫江 黄振添

目的探讨腹腔镜技术治疗腹腔巨大囊肿可行性。方法收集腹腔巨大囊肿患者72例，随机分成腹腔镜手术组及剖腹组各36例，囊肿直径15～35 cm;比较腹腔镜组和开腹术组的治疗效果及并发症。结果应用腹腔镜手术，无中转手术，手术时间20～90 min，平均60 min，术中出血少，术后2～5 d出院，除1例一侧穿刺孔愈合欠佳，无严重并发症，术后病理检查均为良性囊肿;开放手术组术中出血量、住院时间及术后恢复工作时间等差异有统计学意义。结论能否腹腔镜手术根据术者经验;改进腹腔镜手术技巧，可拓宽腹腔镜手术指征，降低并发症的发生。

腹腔镜;腹腔巨大囊肿;手术切除

腹腔囊肿可发生于腹腔任何器官，大多无特殊表现，当囊肿增大，出现压迫症状或影响脏器功能时被发现，以往以剖腹手术治疗为主，由于手术切口不恒定，切口大，故对机体创伤大、生理扰乱较大，术后并发症多。现代外科正向创伤小，痛苦少，康复快，预后好，腹腔镜外科是微创外科新技术的主要代表。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集二家医院2005年6月至今收治部分腹腔巨大囊肿患者，全组72例，病程10 d～20年，年龄16～68岁，平均38岁，肿瘤直径15～35 cm，急性腹痛发病12例，渐进性腹部肿大、腹部饱胀、压迫感23例;包括肝、肾、脾、肠系膜、卵巢等腹腔巨大囊肿，其中肝囊肿19例，肾囊肿6例，脾囊肿1例、肠系膜囊肿4例，卵巢囊肿42例。随机分成腹腔镜手术组及剖腹组各36例。术前行腹部检查，包括BUS、CT、常规摄胸片、心电图，血清 CA-125、CA199、AFP 检查，肝肾功能检查，尿HCG。无严重基础疾病合并症，能耐受手术。

1.2 方法 腹腔镜组:采用全身麻醉或者硬膜外麻醉。手术前留置尿管，部分留胃管，在脐上缘或下缘切开皮肤1 cm，脐部置观察镜，腹腔压力维持10～12 mmHg，透光视野，取无血管区，根据腹腔内囊肿部位及来源，直视下相应腹壁部位置入3～5 mm 2～3个作辅助操作孔，置入腹腔镜手术器械;巨大腹腔囊肿气腹困难可采用于脐部处穿刺抽液使腹腔有更多空间，然后建立气腹;术中根据囊肿大小、性质决定是否辅助小切口，按照剖腹手术原则，对卵巢囊肿为利于囊肿的解剖和剥除，根据患者年龄、有无生育要求，肿瘤大小、性质决定囊肿剥除术或附件切除术，如未婚先行囊肿剥除术，囊肿穿刺负压吸引出部分囊液，保持囊肿壁一定张力和形状，先从容易分离处入手，完整剔除囊肿并完整取出，保留少部分卵巢组织;中年患者囊肿穿刺负压尽量吸尽囊液，应用超声刀下完全将肿瘤切除，切除标本常规术中病理切片。囊肿开窗引流术适用于腹腔实质器官囊肿(肝、肾、脾)、还有肠系膜，囊壁切开应采取边电凝边切开方法彻底止血。囊液性质不明时，不应将囊液污染腹腔，对组织较大要尽可能地保持囊肿的完整性，可作辅助小切口且标本袋完整地取出;创面出血可电凝或缝合止血;术后囊肿残腔或腹腔放置橡皮管引流，解除气腹，创口缝合。

开放手术组:患者均采用连续硬膜外麻醉，根据囊肿位置选择手术切口，按常规开腹手术进行手术开窗或切除术治疗。

两组患者术后根据病情预防性应用抗生素1～5 d，腹腔镜组术后6 h拔除尿管，开放手术组术后24 h拔除尿管。比较腹腔镜组和开腹术组的治疗效果及并发症情况。

2 结果

2.1 两组术中及术后情况比较 腹腔镜组无中转手术，囊内液体1500～4000 m l，平均2160 ml，有澄清、咖啡样液体;术后6～12 h拔除尿管、胃管，可下床活动，进流质食物;术后1～2 d体温恢复正常;术后发生皮下气肿3例，皮下瘀血，2 d后气肿、瘀血消失;1例一侧穿刺孔愈合欠佳，经换药后愈合;病理检查均为良性囊肿。见表1。

表1 两组术中及术后情况比较(n=36)

腹腔镜组与剖腹组在手术时间及住院总费用上差异无统计学意义，而在术后恢复、手术创伤、出血量、术后并发症方面存在差异，腹腔镜组优于剖腹组。

2.2 随访情况 术后随访最长5年，腹腔镜手术组患者腹部穿刺孔愈合好，无穿刺孔愈合不良或不愈合者、无内容物遗留腹腔导致化学性腹膜炎而长期慢性腹痛者，无腹腔囊肿复发者。剖腹手术组6例出现切口缝线线头反应，2例出现切口疼痛不适，亦无腹腔囊肿复发。

3 讨论

3.1 强调手术前的检查 本组术前除常规检查，还需行一系列重要检查，如 CT、MR及多次 BUS，血清 CA-125、CA-199、尿HCG，术前怀疑有恶性倾向者，应放弃腹腔镜手术，本组术中、术后病理均为良性囊肿，术前、后诊断符合率100%，这主要依赖于术前完善的检查评估。

3.2 适应征的选择是手术成功的前提 能耐受开腹手术的病人，原则上均可耐受腹腔镜手术。囊肿位于实质器官:如肝脏前叶或表面为腹腔镜手术指征，对位于膈顶部的肝巨大囊肿、较深、囊壁不易剪除，内壁电凝不到位，且术后囊肿残腔很快靠拢闭合很容易复发，主张开腹手术;影像诊断定位定性囊实性囊肿或囊内有赘生物，应谨慎考虑腹腔镜手术。本组卵巢囊肿占多数，绝大多数卵巢囊肿属于良性病变，腹腔镜微创技术的应用可使患者避免不必要的开腹手术。

3.3 手术技巧是手术成功的关键 在腹腔镜下用穿刺法证实囊肿的诊断，以决定手术方法，肠系膜囊肿、卵巢囊液如为黏液状或黏稠，应注意囊肿恶性肿瘤可能;肝囊液、肾囊液如为黄色液体，应注意囊肿与胆道或肾盂相通，脾囊液如为鲜红液体，应注意为脾破裂可能，应果断开腹手术。脐部穿刺一般较恒定，主操作孔及辅助孔应根据脐部观察镜视诊腹腔内囊肿部位及来源，直视下以等三角两操作臂夹角直角原理相应腹壁部位置入［1］。行囊肿剥除术先从容易分离处入手，完整剔除囊肿并完整取出，囊肿穿刺负压吸引出部分囊液，保持囊肿壁一定张力和形状，更有利于囊肿的解剖和剥除［2］。囊肿开窗引流术适用于腹腔实质器官囊肿，负压吸引出部分囊液后，塌陷囊壁易被钳夹，切开囊壁应尽量大，囊壁切开应采取边电凝边切开方法彻底止血。囊液性质不明时，不应囊液污染腹腔，标本取出可作辅助小切口，文献报道［3］卵巢畸胎瘤内容物遗漏可导致严重的腹膜刺激症状甚至腹腔肉芽肿形成。对组织较大要尽可能地保持囊肿的完整性，可作2～3 cm的辅助小切口，并且囊肿置入标本袋完整地取出标本，避免污染穿刺孔。如腹腔有污染囊液，应用大量生理盐水彻底冲洗，并检查腹腔内创有无出血。

［1］王存川.实用腹腔镜外科手术学.广州:暨南大学出版社，2002:38-39.

［2］苏仕功，柯重伟，郑成竹.腹腔镜治疗腹腔囊肿的体会.中华消化内镜杂志，2000，17(2):117-118.

［3］刘晓珊.腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤115例疗效分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(9):549-550.

515645 广东省潮州市潮安县浮洋中心卫生院(张妙兰 曾少娜);潮州市中心医院普通外科(谢昭雄 孙卫江 黄振添)