噬血细胞综合征合并神经系统受累1例报告

李明，张朝东，滕伟禹

（中国医科大学附属第一医院神经内科，沈阳 110001）

噬血细胞综合征合并神经系统受累1例报告

Hemophagocytic Syndrome Accompanied with CNS：A Case Report

李明，张朝东，滕伟禹

（中国医科大学附属第一医院神经内科，沈阳 110001）

报道1例典型神经系统受累的噬血细胞综合征病例。

噬血细胞综合征；神经系统；病例报告

噬血细胞综合征（hemophagocyticsyndrome，HPS）是一组由网状内皮系统中具有吞噬血细胞作用的巨噬细胞异常增生与活化引起的综合疾病，主要分为原发性和继发性两类，原发性H P S主要为X染色体隐性遗传，而继发性H P S多继发于恶性肿瘤（如淋巴瘤）、感染（如E B病毒感染）、免疫系统疾病（如系统性红斑狼疮）［1］。H P S合并神经系统受累的病例在国外并不罕见，但在国内少有报道，本篇报告1例典型的合并神经系统受累的H P S病例。

1 临床资料

1.1 一般情况

患者，男性，于2009年11月26日发热，体温37.5℃，与当地诊所就诊，给予阿奇霉素静点，体温波动于37～38℃之间，1周后停用阿奇霉素后改用左氧氟沙星胶囊有所缓解，体温降至37℃以下，患者于2010年3月24日出现高热，意识不清，体温为39℃，于外院就诊，给予头孢类药物静脉注射，患者体温未见下降，意识逐渐转清，但不能言语，四肢活动差。既往史：肺结核38年，自述经2年的抗结核药物治疗后已完全缓解；发现血小板减少8年，约50×109/L，未给予相关治疗。查体：心率120次/min，呼吸20次/min，血压113/76mmHg，体温38.5℃，Glasgow评分：11分（眼球运动：4分；言语：1分；运动功能：6分），言语不能，颈强阴性，左上肢肌力Ⅲ级，右上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力0级，四肢腱反射消失，双侧巴氏征阴性。双肺听诊呼吸音粗，腹软，移动性浊音（+），余项查体未见异常。

1.2 实验室检查

血常规：WB C：2.46×109/L，RBC：2.34×1012/L，Hb：62g/L，PLT：33×109/L，外周血中可见吞噬血小板和有核红细胞的噬血细胞。肝功：血清总蛋白：36.9g/L（67～83g/L），血清白蛋白：17.9g/L（40～50g/L），总胆红素：11.1μmol/L，丙氨酸转氨酶：64U/L。反复痰涂片：未见结核菌。血培养（发热39℃以上）：阴性。病毒抗体：阴性。血沉：1h：70mmH2O，2h：90mmH2O。胸水常规：细胞总数：5×106/L，蛋白：2g/L，李凡他试验：阴性；胸水查瘤细胞：上皮细胞异型增生，瘤细胞可能性大（图1）；腹水常规：细胞总数：10×106/L，蛋白：1g/L；李凡他试验：阳性。血清甘油三酯：3.85mmol/L；凝血三项：血浆凝血酶原时间：15.8s（11～13.7s），血浆纤维蛋白原：5.35g/L（2～4g/L），血浆凝血酶原活动度：67%（80%～120%），PT国际标准化比值：1.31（0.9～1.1），血浆活化部分凝血酶时间：51.2s（31.5～43.5）。脑脊液常规：蛋白：1330mg/L（120～600mg/L），葡萄糖：3.2mmol/L，氯：118mmol/L，细胞数：9×106/L（0～10×106/L），脑脊液标本未查到瘤细胞、隐球菌及结核菌。骨髓病理（图2）：血像核左移，血小板减少（分数外可见吞噬组织细胞，胞体巨大，呈圆形、类圆形，胞核亦较大，呈类圆形及不规则型，胞质丰富，呈兰色、灰兰色，内含数量不等的血小板、中性粒细胞及红细胞）。

图1 胸水检查结果 ×100

图2 血液检查结果骨髓像 ×1000

1.3 影像学检查

颅脑M R+增强（图3）：双侧半卵圆中心、基底节、侧脑室额角及枕角旁白质、脑干可见多发斑片状不规则形态长T1略长T2信号影，信号不均匀，T2WI可见长T2信号内混杂斑点状等信号影，增强后上述病灶未见明显强化。肺部HR C T：双肺炎症性病变，双侧胸腔积液，双侧胸膜增厚，双肺陈旧性病变，支扩；全腹C T可见双侧胸腔、腹腔、盆腔大量积液，胆囊壁厚，慢性胆囊炎，脾大，胰腺饱满。

图3 影像学检查结果

1.4 治疗及预后

患者入院后给予哌拉西林钠/三唑巴坦钠抗炎，甘油果糖降颅压，单唾液酸四己糖神经节苷脂、鼠神经生长因子、维生素B1、B12营养神经，补充白蛋白等对症支持治疗，患者发热未见明显下降，意识障碍呈波动性变化，体温明显升高时意识障碍加重，患者经治疗无效于2010年4月13日死亡。

2 讨论

HPS主要临床表现为发热、血细胞减少、肝脾肿大、胸腹水、多系统受累甚至衰竭，最新诊断标准为：（1）发热；（2）脾大；（3）血细胞两系以上出现减少；（4）高甘油三酯血症（>3.0mmol/L）和（或）低纤维蛋白酶原（<1.5g/L）；（5）病理发现噬血细胞；（6）N K细胞活性减低或缺失；（7）高血清铁（>500μg/L）；（8）血清CD25水平增高（>2400U/L）。诊断HPS需满足上述8项中的5项以上［2］。本例患者存在发热、超声发现脾大、血细胞中呈三系减少、甘油三酯高、且骨髓像及胸水检查中发现巨噬细胞，因此符合HPS的诊断。HPS神经系统受损的病理主要为脑膜、血管外周及脑组织的淋巴细胞和巨噬细胞的浸润及由浸润造成的组织扩散、坏死［3］，主要表现为意识障碍、抽搐发作、颅神经受累、共济失调、颈强直和颅内压升高等非特异性表现。该患者因发热、血小板减少、意识不清、肢体活动不灵、头MRI发现广泛白质病灶于我院接受诊治，其中长期无法控制的高热考虑为患者体内广泛的淋巴细胞和巨噬细胞的浸润引起的非特异性炎症所致，头MRI所示的脑干及大脑实质的广泛长T1长T2病变可能反映了脑组织中淋巴细胞和巨噬细胞的广泛浸润及引起的脑组织坏死。HPS的治疗方法为药物治疗，常用药物为糖皮质激素、环孢素A及免疫球蛋白。患者入院时全身状态极差，存在大量的胸腹水，室上性心动过速，严重低蛋白血症，已无法耐受激素及免疫抑制剂等治疗药物，无法进行相关疾病的有效治疗。

HPS患者常因发热、意识障碍、抽搐等症状就诊于神经科，易被误诊为脑炎等神经科疾病，应高度重视血细胞的检验结果，若有两系以上的血细胞减少，应进一步行骨髓穿刺明确诊断并给予及时的相关治疗。

［1］Henter JI，Tondini C，Pritchard J，et al.Histiocyte disorders［J］.Crit Rev Oncol Hematol.2004，50（2）：157-174.

［2］Henter JI，Horne A，Aricó M，et al.HLH-2004：Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis［J］.Pediatr Blood Cancer，2007，48（2）：124-131.

［3］HenterJI，NennesmoI.Neuropathologic findings and neurologic symptoms in twenty three children with hemophagocytic lymphohislymphohistiocytosis［J］.J Pediatr，1997，130（3）：358-365.

（编辑武玉欣，英文编辑王又冬）

R747.9

A

0258-4646（2011）02-0183-01

doiCNKI：21-1227/R.20110212.0956.024

李明（1985-），男，硕士研究生.

滕伟禹，E-mail：tengweiyu@163.com

2010-09-21