采用PFN/PFNA治疗股骨粗隆下骨折的回顾性研究

杨军，高杨杨，顾海伦，李建军

采用PFN/PFNA治疗股骨粗隆下骨折的回顾性研究

杨军，高杨杨，顾海伦，李建军

（中国医科大学附属盛京医院脊柱创伤骨科，沈阳 110004）

目的探讨采用闭合复位股骨近端髓内钉/股骨近端髓内钉螺旋刀片（PFN/PFNA）内固定治疗股骨粗隆下骨折的临床效果。方法 收集2005年1月以来我科收治的股骨粗隆下骨折病例36例，其中男22例，女14例，年龄16～86岁（平均45岁），Seinsheiner分型Ⅱ型4例（Ⅱ型A 1例，Ⅱ型B 2例，Ⅱ型C 1例），Ⅲ型16例（Ⅲ型A 10例，Ⅲ型B 6例），Ⅳ型10例，Ⅴ型6例。采用麻醉及C臂的帮助下牵引床闭合复位满意后，行PFN/PFNA内固定治疗。其中闭合复位32例，4例行有限切开复位。结果 34例患者获得随访，平均随访时间为18个月（3～36个月），所有患者切口Ⅰ期愈合，均获得骨性愈合，平均愈合时间为4.5个月（3.5～7.5个月）。根据改良Harris髋关节评分标准进行功能评价：优25例，良5例，可4例，优良率88.2%。结论PFN/PFNA治疗股骨粗隆下骨折，闭合复位，切开损伤小，术中出血少，有利于骨折的愈合，术后能辅以髋膝关节的早期功能锻炼减少骨折的并发症，同时又较易掌握，是治疗股骨粗隆下骨折较好的内固定选择。

股骨粗隆下骨折；闭合复位；PFN/PFNA

股骨粗隆下骨折为小粗隆上缘至股骨峡部之间的骨折，老年人多为低能量损伤，年轻人多为高能量损伤，非手术并发症较多。术后极易发生髋内翻畸形和患肢短缩，致使外展肌群功能性无力、内固定应力集中。过去应用髓外固定容易造成内固定断裂或失效、髋内翻及骨折不愈合。2005年1月以来我科采用闭合复位股骨近端髓内钉/股骨近端髓内钉螺旋刀片（proximal femoral nail/proximal femur nail A，PFN/PFNA）内固定治疗股骨粗隆下骨折，取得良好效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料：收集2005年1月至2010年12月期间中国医科大学附属盛京医院脊柱创伤骨科收治的股骨粗隆下骨折病例36例。其中，男22例，女14例，年龄16～86岁，平均45岁。根据Seinsheiner分型：Ⅱ型4例（Ⅱ型A 1例，Ⅱ型B 2例，Ⅱ型C 1例），Ⅲ型16例（Ⅲ型A 10例，Ⅲ型B 6例），Ⅳ型10例，Ⅴ型6例。其中，车祸外伤12例，摔伤10例，高处坠落8例，重物砸伤6例。伤后3～10d手术，平均6d。均行PFN/PFNA治疗，住院时间最长21d，最短7d，平均14d。如表1所示，大部分患者有复合外伤合并其他部位骨折，或合并内科疾病，从而影响了骨折的愈合。

表1复合骨折及内科疾病T a b.1C o mp o u n d f r a c t u r e s a n d i n t e r n a l d i s e a s e s Item n Type of compound fracture Femoral shaft fracture 2Tibia and fibula fracture 1Pelvic fracture 1Radius and ulna fractures 1Calcaneus fractures 2Clavicle fracture 1Other organ damage 2Combined medical disease Hypertension 3Coronary heart disease 2Diabetes 2Chronic obstructive pulmonary diseases 2Infarction 1Myeloma 1

1.1.2 术前评估及处理：对高能量致伤的多发伤患者，按损伤控制骨科（damage control orthopaedics，DCO）原则［1］，早期多学科合作，给予挽救生命性治疗。术前适当给予皮肤牵引以减少骨端出血及疼痛。在患者全身状况允许条件下行确定性的骨折内固定治疗。对合并多种内科疾病的老年患者，术前积极给予对症治疗。完善术前相关检查，根据术前影像学检查结果了解骨折线的位置及髓腔的宽度，以决定髓内针的长度及直径。

1.1.3 手术方法：入院3～10d后手术。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，健肢屈曲外展位，患肢与躯干保持10°～15°内收、轻度外旋位；略垫高患侧臀部，适当牵引足部，在C形臂X线透视机下，先行闭合复位。透视复位满意后，于大粗隆顶端上5cm处做一长约5cm纵行手术切口，平行切开筋膜，按肌纤维方向钝性分离臀中肌，选择大粗隆顶点或顶点稍偏内侧置入导针，用弹性钻头打开股骨髓腔，根据需要可扩髓，插入髓内针主钉，近端打入螺旋刀片，远端锁定。如果骨折粉碎或较难复位时，术中应用顶棒技术、撬拨技术、钳夹技术、有限切开等技术达到复位后，置入髓内针，C型臂X线机透视骨折复位及内固定位置均满意后，关闭切口，结束手术。

1.1.4 术后处理：均使用抗生素预防感染，抗凝剂防止血栓形成。继续治疗合并症。术后平均第3天开始行下肢功能锻炼，1周左右在助行器帮助下离床活动，根据情况2周开始部分负重，3个月后患肢负重行走。

2 结果

采用闭合复位PFN/PFNA治疗36例股骨粗隆下骨折手术时间为45～120min，平均75min，术中出血100～400mL，平均200mL。1例患者于术后3个月死于脑血管疾病，1例患者患下肢深静脉血栓，其余34例患者获得完全随访，随访时间3～36个月。所有34例患者切口Ⅰ期愈合，均无切口感染。术后摄片评价骨折复位的情况及内固定的位置，内翻成角复位>10°者1例，内翻成角<5°者3例，成角在5°～10°间者2例。对所有存在轻度内翻成角的患者，严密随访观察，并适当限制早期下地负重，内翻角度不再增大，直到骨折愈合。34例随访患者均获得骨性愈合，愈合时间为3.5～7.5个月。根据改良Harris髋关节评分标准［2］进行功能评价：优25例，良5例，可4例，优良率达88.2%。见图1，2。

3 讨论

股骨粗隆下区肌肉丰富，在影响骨折愈合的2个关键因素——血运因素和解剖学（也就是力学）因素中，骨解剖比血管解剖更为重要，力学因素成为影响骨折治疗效果的关键。股骨上端解剖结构特殊，具有 135°颈干角、10°～15°前倾角，力的轴线与股骨轴线不重合，从而在股骨粗隆下区形成了特殊的生物力学特性［3］：股骨上端除矢状面的轴向应力外，还存在冠状面上的压—张应力（股骨上端的内侧皮质传导压应力，外侧传导张应力）和水平面上的旋转应力。这一部位骨折后，拉伸力导致骨折端分离，剪切力导致骨折端侧向移位，扭转力导致骨折断端旋转移位。大部分股骨粗隆下骨折的患者有明显的骨高应力集中［4］，造成骨折复位后的稳定性差，易发生再移位。所以股骨粗隆下骨折对内固定的机械性要求较高，内固定物选择的正确与否决定了骨折治疗的成败。

股骨转子下骨折的并发症主要包括：骨折不愈合、延迟愈合、髋内翻畸形、内固定断裂及螺钉切割股骨头等［5］。原因包括：（1）骨折本身的因素：如生物力学特性、骨折粉碎的严重程度、骨折线的形态及患者的年龄等；（2）可干预的因素：如复位的程度、内固定的选择和内固定的位置、术者技术水平及康复计划等。Seinsheiner根据骨折块的数量、骨折线的位置与形态将股骨转子下骨折分为5型［6］，强调后内侧骨皮质的支撑与骨折稳定性和并发症的关系，ⅡA、ⅡB和ⅢB型骨折内侧皮质完整，复位相对稳定，失败率低。而ⅡC、ⅢA、Ⅳ、V型均属于不稳定性骨折。术者须仔细评价骨折的稳定性，选择有效的内固定材料。常用的治疗股骨转子下骨折内固定物有动力髁螺钉（DCS）、动力髋螺钉（DHS）、解剖型钢板等钉板系统以及Russell-Taylor重建钉、Gamma钉和PFN等髓内系统。钉板系统为髓外偏心固定，力臂长，钉板折弯处应力最为集中，但手术剥离范围大，易致内固定失败。髓内固定系统通过维持正常的颈干角并经髓腔中央承受应力，承受扭力小，且手术创伤小。随着髓内钉技术的发展，股骨转子下骨折内固定失败率及骨折不愈合率已有明显降低［7］。

PFN/PFNA作为A0股骨近端髓内钉系统，其设计与髋负重力线一致，能使骨距有效的传导载荷，股骨干与头颈连为一体，形成稳定的骨折块植入体复合物，故受减切力小，不易折断。它通过髓腔中央承受应力，无需重建内侧皮质的连续性，承受扭力小，有利于骨折的愈合，特别适用于股骨粗隆下长斜形、广泛粉碎性或股骨近端多节段骨折。PFN/PFNA优点［8］：（1）抗旋转稳定性好，可负重的股骨颈拉力螺钉配以抗旋转的髋骨螺钉，更大程度地增加术中及术后骨折复位固定的稳定性；（2）完全的螺钉拧入阻滞装置：股骨颈拉力螺钉及防旋螺钉尾部粗大，有效防止螺钉向股骨头内侧滑移；（3）内外向6°解剖型夹角设计，更有利于插入股骨近端髓腔，避免再骨折；（4）手术过程更简单，出血量少，节约手术时间；（5）远端可屈性设计，最大限度减少股骨干的张力和应力集中，减少相应手术并发症。Xu等［9］研究认为，PFNA在对下肢的力线的恢复和抗旋转等方面优于第3代Gamma钉。

2005年之前我科一直应用切开复位加压或者锁定钢板内固定治疗股骨粗隆下骨折，多数患者获得满意疗效。但是对于高龄患者以及骨折粉碎严重的患者疗效较差，由于切开复位增加了手术创伤，术中失血较多，患者术后恢复缓慢，恢复期常出现谵妄、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症，住院及恢复时间延长；由于切开复位严重破坏了骨折端的血运，部分患者出现骨折延迟愈合以及骨不连接（尤其在ⅡC型以及ⅡC以上患者极易出现）。随着内固定技术的更新，2005年后我们对于此类患者采取了闭合复位PFN/PFNA内固定（少部分患者闭合复位失败行有限切开复位）。应用闭合复位髓内针PFN/PFNA能较好地解决股骨粗隆下骨折高应力集中问题，系统操作简便、抗旋转确实，更符合生物力学，固定牢靠，手术创伤小、出血少。由于坚强的PFN/PFNA内固定使患者可以早期进行功能锻炼，降低骨折并发症的发生率。因此，PFN/PFNA目前是治疗股骨粗隆下骨折较理想的内固定物选择。

［1］Taeger G，Ruchhotz S，Waydhas C，et al.Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective，time saving，and safe［J］.J Trauma，2005，59（2）：409-417.

［2］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty ［J］.J Bone Joint Surg（Am），1969，51（4）：737-755.

［3］Tyagi V，Yang JH，Oh KJ，et al.A computed tomography-based analysis of proximal femoral geometry for lateral impingement with two types of proximal femoral nail anterotation in subtrochanteric fractures［J］.J Injury，2010，4（1）：857-861.

［4］Brunner A，Jockel JA，Babst R.The PFNA proximal femur nail in treatment of unstable proximal femur fractures-3Cases of postoperative perforation of the helical blade into the hip joint ［J］.J Orthop Trauma，2008，22（7）：31-36.

［5］Nieves JW，Bilezikian JP，Lane JM，et al.Fragility fractures of the hip and femur：incidence and patient characteristics［J］.Osteoporos Int，2010，21（3）：399-408.

［6］ Loizou CL，McNamara I，Ahmed K，et al.Classification of subtrochanteric femoral fractures［J］.J Injury，2010，41（9）：739-745.

［7］Franco L，Renzi-Brivio L，Aulisa R，et al.The treatment of stable and unstable proximal femoral fractures with a new trochanteric nail：results of a multicentre study with the veronail ［J］.Strategies Trauma Limb Reconstr，2008，3（1）：15-22.

［8］李凡，陆海明，王建东，等.髓内钉固定治疗股骨转子下骨折的手术要点［J］.中华创伤骨科杂志，2010，3（12）：95-97.

［9］Xu Y，Geng D，Yang H，et al.Comparative study of trochanteric fracture treated with the proximal femoral nail anti-rotation and the third generation of gamma nail［J］.J Injury，2010，25（7）：1234-1238.

（编辑王又冬，英文编辑刘宝林）

Application of PFN/PFNA in Treatment of Subtrochanteric Fractures

YANG Jun，GAO Yang-yang，GU Hai-lun，LI Jian-jun
（Department of Orthopaedics，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical outcome of PFN/PFNA in treatment of subtrochanterie fractures.MethodsThere were 36patients with traumatic subtrochanteric fractures from January 2005intramedullarily fixed with PFN/PFNA.The patients included 22males and 14females at a mean age of 45years（range 16to 86years）.According to Seinsheimer classification of subtroehanteric fractures，4patients were with typeⅡ fractures（including one patients with typeⅡA，two with typeⅡB and one with type ⅡC），16with typeⅢ fractures（including ten with type ⅢA and six with typeⅢB），10with type IV fractures and 6with type V fractures.Close reduction was performed under traction and C-arm fluoroscopy in 32patients and open reduction through a mini-incision before inserting the nail in five patients due to difficult close reduction.ResultsOf all，34patients（94.4%，34/36）were followed up for a mean duration of 18months （range 3to 36months），which showed fracture union in all patients，with a mean union period of 4.5months（range 3.5to 7.5months）.According to Modified Harris Hip Scale，the results were excellent in 25patients，good in 5and fair in 4，with excellence rate of 88.2%（30/34）.Conclusions PFN/PFNA is an effective device for treatment of subtrochanteric fracture，with a high union rate and a low complication rate.It has advantages of easy use and minor trauma，1ow bleeding potential and stable fixation ability in operation.

subtrochanteric femoral fractures；close reduction；PFN/PFNA

R683.42

A

0258-4646（2011）05-0469-04

doiCNKI：21-1227/R.20110523.1815.020

http：//www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20110523.1815.020.html

杨军（1962－），男，副教授，博士.E－mail：yangj1@sj-hospital.org

2010－11－26

网络出版时间：2011-05-1815：25